La procédure du réservoir iléo-anal, aussi connue sous
le nom de procédure du réservoir pelvien, a évolué
à partir de deux concepts chirurgicaux différents soient la
préservation du sphincter anal et la création d'un réservoir
en utilisant une partie de l'iléon terminal. La préservation
du mécanisme du sphincter anal était le but visé lorsque
l'ablation du colon, de la partie supérieure du rectum ainsi que de
la muqueuse de l'anus et de la partie restante du rectum étaient
nécessaires. La partie terminale de l'iléon était alors
reliée à l'anus. Bien qu'initialement rapportée par
Nisen en 1933, la plupart des gens considèrent les articles originaux
de Ravitch et Sabiston en 1949 comme étant les pionniers de
l'opération préservant le sphincter. Malheureusement, les premiers
patients étaient aux prises avec une fréquence excessive de
selles, provoquant des excoriations et irritations de la peau. Pour certains
patients, c'était en fait comme d'avoir une iléostomie anale.
Le second concept chirurgical de créer un réservoir à
partir de l'iléon pour retenir les selles provient d'une tentative
de réduire la fréquence excessive des selles et d'améliorer
la continence. L'iléostomie continente a été décrite
pour la première fois par le Professeur Kock en Suède en 1969.
Le réservoir iléo-anal ou pelvien provient de la combinaison
de ces deux concepts chirurgicaux. À la fin des années 1970,
les premiers rapports de Sir Alan Parks à Londres, Angleterre, et
du Professeur Utsinomya au Japon, sur l'utilisation d'une procédure
de réservoir iléo-anal sont apparus presque simultanément.
Depuis ce temps, la procédure a été modifiée
et a atteint sa popularité actuelle. C'est devenu notre procédure
de choix pour les individus qui ont à subir une chirurgie pour la
colite ulcéreuse et, dans certains cas, pour la polypose familiale.
Classiquement, le réservoir iléo-anal est créé
en au moins deux étapes. La première étape implique
une ablation totale du colon et du rectum jusqu'à environ deux
centimètres de la ligne dentelée, un repère anatomique
chirurgical. La muqueuse rectale est ensuite enlevée. Un réservoir,
ou poche, est construit en utilisant une petite partie de l'iléon
terminal. La poche peut être en forme de "J" ou de "S" ou de "W". On
fixe cette poche à l'anus. Une iléostomie proximale en boucle
est habituellement créée, particulièrement lorsque
l'anastomose iléo-anale est effectuée par la technique de suture
manuelle. Environ trois mois plus tard, l'iléostomie est refermée
et la continuité gastro-intestinale est restaurée.
Une alternative, pour les individus qui sont malades lorsqu'ils entrent en
chirurgie, consiste à pratiquer dans un premier temps une colectomie
avec iléostomie. On procède ensuite à une deuxième
étape où on enlève le reste du colon sigmoïde ainsi
que le rectum pour construire le réservoir pelvien et faire l'anastomose
souvent sans iléostomie temporaire.
CONTROVERSES ACTUELLES
Plusieurs controverses entourent la procédure du réservoir
pelvien. Une poche en forme de "J" ou de "S" constitue notre
préférence et on rapporte généralement qu'il
n'y a pas de différences majeures entre ces différentes
façons de construire la poche. Le résultat fonctionnel chez
les patients atteints de colite ulcéreuse n'est pas aussi bon que
chez ceux qui ont la polypose familiale. Ceci indiquerait que la réponse
inflammatoire ou que le processus de la maladie lui-même affecte le
résultat. Les patients qui sont âgés de plus de cinquante
ans n'obtiennent pas d'aussi bons résultats que ceux qui sont plus
jeunes, du moins fonctionnellement.
De nos jours, on utilise une agrafeuse pour pratiquer l'anastomose
iléo-anale plutôt que la suture manuelle. Selon la plupart des
rapports, le fait de préserver la paroi interne de deux centimètres
de l'anus améliore le résultat fonctionnel. Il y a très
peu de risques de développer un cancer dans cette muqueuse ano-rectale
résiduelle. Seulement 4 patients sur 165 qui ont subi cette
procédure ont eu des symptômes reliés à la muqueuse
résiduelle.
L'idée de pratiquer ou non une iléostomie fait aussi l'objet
d'une controverse. Le taux de fuites à l'anastomose iléo-anale
semble être un peu plus élevé si on évite
l'iléostomie. Cependant, le résultat fonctionnel chez ces patients
est semblable qu'il y ait une fuite évidente ou non et qu'une
iléostomie ait été pratiquée ou non.
À l'heure actuelle, notre tendance est la suivante: lorsqu'un patient
présente une colite ulcéreuse nécessitant une chirurgie
et n'est pas particulièrement malade, on préfère effectuer
une colectomie avec proctectomie et créer le réservoir pelvien
de même que l'iléostomie de dérivation. Trois mois plus
tard, l'iléostomie sera refermée. Si un patient est malade
au moment de la chirurgie, alors nous effectuerons la colectomie dans une
première étape. Ceci laissera le temps au patient de se remettre
de la maladie et de l'opération ainsi que de se débarrasser
de toute médication. Lorsque la santé est retrouvée,
le patient est réadmis à l'hôpital. Un réservoir
pelvien est alors construit, souvent sans iléostomie. Cependant, lorsque
nous pratiquons une anastomose avec suture manuelle, par opposition à
l'anastomose par agrafes, nous désactiverons presque toujours le
réservoir pelvien en pratiquant une iléostomie.
COMPLICATIONS
Les complications postopératoires à court terme incluent une
fuite du réservoir ou de l'anastomose avec ou sans infection locale,
un abcès pelvien, une obstruction du petit intestin et des complications
relatives à l'iléostomie. Les complications à plus long
terme peuvent inclure des difficultés avec la vessie ou d'ordre sexuel,
une sténose ou un rétrécissement à la hauteur
de l'anastomose, l'irritation de la peau péri-anale, une obstruction
de l'intestin et, de façon plus importante, la pouchite. La pouchite
survient assez fréquemment et est souvent traitée assez facilement
à l'aide d'antibiotiques.
CONSIDÉRATIONS FUTURES
Les réponses à certaines des controverses ont encore besoin
d'être définies. La question visant à savoir s'il est
où non essentiel ou dangereux de laisser une partie de la muqueuse
ano-rectale doit être étudiée plus à fond. La
nécessité de pratiquer une iléostomie de dérivation
est présentement à être évaluée. Un des
objectifs les plus importants au cours des prochaines années sera
de définir la cause et la façon de traiter la pouchite. Ce
syndrome, caractérisé par une inflammation à
l'intérieur du réservoir, pourrait être similaire à
la maladie inflammatoire de l'intestin qui s'était développée.
D'autres études dans ce domaine seront certainement utiles. La technique
chirurgicale elle-même ne changera pas énormément dans
le futur.
L'avènement de la laparoscopie avec les progrès technologiques
pourrait nous permettre d'effectuer la procédure entière en
utilisant une technique laparoscopique fermée. Cependant, ceci
nécessitera encore des améliorations technologiques.
Le Dr. Zane Cohen est professeur de chirurgie à l'université
de Toronto et chirurgien en chef à l'hôpital "Mount Sinai",
Toronto, Ontario. Il a fait des études poussées en Europe et
effectue la construction de réservoirs pelviens depuis 1981. Jusqu'à
maintenant, en collaboration avec le Dr. Robin McLeod, il a effectué
plus de 600 fois cette opération.
