LA PRIMAUTÉ DE L'AUTONOMIE EN QUESTION COMMUNICATION PRÉSENTÉE AU COLLOQUE SUR LE DÉPISTAGE
CONGRÈS 1998 DE L'ASSOCIATION CANADIENNE FRANÇAISE
Lundi le 11 mai 1998
Il convient de rappeler, pour situer ce propos, que les milieux de la recherche
scientifique n'ont pas été eux-mêmes les initiateurs du contrôle éthique de leurs
activités. Ce sont malheureusement des abus commis au non de la science et du progrès de
la connaissance, il y a quelques décennies, qui ont amené les instances gouvernementales
et judiciaires à s'intéresser à l'encadrement normatif des expérimentations faisant
appel à des sujets humains. Il s'est toutefois depuis développé, du moins au Canada,
suffisamment de confiance à l'égard des organismes de la recherche pour qu'on leur
confie la responsabilité presque complète de l'encadrement éthique des travaux des
chercheurs. Mais les choses évoluent rapidement dans les milieux scientifiques, d'où
proviennent ces derniers temps un nombre croissant de critiques et de représentations
pour une plus grande libéralisation des contraintes éthiques et légales relatives au
respect de l'autonomie des sujets de recherche. Nous allons tenter d'en comprendre les
justifications, après un bref rappel des grandes étapes du développement des
mécanismes de contrôle éthique dans la recherche biomédicale. HISTORIQUE La première rencontre significative entre l'éthique et la recherche biomédicale
remonte aux révélations des procès de Nuremberg suite aux expérimentations pratiquées
par les scientifiques nazis sur les prisonniers juifs. Ces expériences n'avait pas été
le fait de savants fous et sadiques, mais celui de personnalités reconnues dans le
domaine de la recherche et de l'enseignement au plan international : leurs protocoles
avaient même été approuvés officiellement par des responsables éminents de la
profession en Allemagne. Ces révélations ont conduit à l'élaboration du Code de
Nuremberg dont le premier article (Principe premier) établit que la première condition
éthique d'une recherche doit être l'obtention du consentement volontaire des sujets
participants. Au cours des années '50 et '60, cependant, l'influence du Code de Nuremberg ne suffit
pas à empêcher des bavures graves au plan de l'éthique de la recherche notamment aux
États-Unis alors en plein essor au plan scientifique. Malgré la place importante de la
morale dans la vie des américains ordinaires, celle-ci était vue comme dépassée par
les scientifiques qui l'associaient à la religion. Les expérimentations cruelles
révélées lors des procès de Nuremberg étaient perçues par le milieu biomédical
comme le fait de Nazis, et non de médecins. Quant à la philosophie, coupée des débats
de société, elle n'avait pas de présence significative dans la vie intellectuelle
américaine. Mais en 1966, un article du Dr Henry Beecher dans la revue New England Journal of
Medecine révélait vingt-deux expériences qui s'étaient déroulées aux États-Unis
en contradiction flagrante avec l'éthique. Les plus notoires étant, entre autres, celles
du Jewish Chronic Disease Hospital (1963), du Willowbrook State School (1956) et de
Tuskegee (1932-1972) où on avait procédé à des expérimentations telles l'injection de
cellules cancéreuses à des personnes séniles mais saines, la transmission délibérée
de l'hépatite B à des déficients intellectuels et le maintien d'un traitement par
placebo d'un groupe de personnes de race noire atteintes de syphilis et ce, malgré
l'introduction des antibiotiques durant les années '40. Beecher n'avait pas eu à
fouiller très loin : ces expériences avaient pour la plupart été l'objet de
subventions publiques et donné lieu à de multiples publications dans des revues
scientifiques renommées. C'est suite à cet article que le National Institute of
Health mit sur pied le premier comité d'éthique (Institutional Review Board) formé
de chercheurs et de profanes dans l'histoire américaine. Comme la découverte de ces expérimentations avait eu un profond impact sur l'opinion
publique américaine, de plus en plus on réclamait l'implication de non-scientifiques
dans le contrôle de la recherche. Le gouvernement intervint et mit sur pied, en 1973, une
commission, la National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical
and Behavioral Research qui publia le célèbre Rapport Belmont établissant le
célèbre paradigme éthique autonomie de la personne, bienfaisance/non
malfaisance et justice pour la recherche impliquant des sujets humains.
Entre-temps, l'Association Médicale Mondiale qui avait mis en chantier, dès le début
des années soixante, l'ébauche de ce qui allait devenir la Déclaration de Helsinki
(1964, révisée en 1975, 1983 et 1989) établissant que dans tout projet de recherche, le
sujet éventuel devait être adéquatement informé des buts, de la méthode, des
bénéfices attendus et des risques prévisibles de l'étude ainsi que des inconvénients
possibles, et de son droit de ne pas participer. Ces étapes constituent les principaux jalons de la reconnaissance du respect de la
personne comme critère premier de la prise de décision éthique. CRITIQUES IDÉOLOGIQUES DE LA PRIMAUTÉ DU PRINCIPE D'AUTONOMIE Mais depuis quelques années, diverses interventions provenant des milieux de la
recherche biomédicale , du droit et même de la bioéthique, remettent en cause, tant sur
un plan idéologique que pratique, la primauté accordée au principe d'autonomie.
Arrêtons-nous d'abord aux arguments de nature idéologique qui ont fait l'objet de
publications dans diverses revues sérieuses ces dernières années. a) Au plan historique, on conteste la pertinence des jugements qui ont conduit
à l'adoption du Code de Nuremberg. On reproche en effet aux juges d'avoir fait appel au
principe d'auto-détermination à cause de leur impuissance à trouver une solution
appropriée aux problèmes révélés par les horreurs nazies. Les juges se trouvaient
dans l'incapacité, après avoir réalisé la complicité à tous les niveaux des
institutions allemandes, y compris des milieux académiques et scientifiques, de proposer
que l'on s'en remette à la capacité d'autorégulation d'institutions sociales dotées
d'une autorité. Or, fait-on valoir, le véritable problème pour les victimes des
médecins-chercheurs nazis ne résultait pas du fait qu'on n'avait pas obtenu leur
consentement, mais de la nature même des expériences auxquelles elles étaient soumises(1) b) Au plan scientifique, on affirme que
l'avancement des connaissances en épidémiologie génétique est compromis par
l'obligation, dans les pays occidentaux, non seulement d'obtenir le consentement des
sujets pour leur participation à la recherche, mais pour la conservation et l'utilisation
des données et prélèvements à des usages secondaires, autres que ceux pour lesquels
ils ont été recueillis.(2) c) Au plan du droit, on invoque des précédents
judiciaires où des limites ont été reconnues par les tribunaux au droit à la
confidentialité du patient de la part de son médecin afin d'assurer la protection de
tiers en danger ou de l'intérêt public. Cette jurisprudence sert au développement
d'analogies objectivement fallacieuses entre, d'une part, des cas de patients au
comportement irresponsable atteints du VIH et de malades psychiatriques susceptibles de
démence meurtrière, et d'autre part, ceux de personnes affectées génétiquement qui
refuseraient d'en aviser leur famille ou leur conjoint.(3) La prise de position de l'American Society of Human Genetics(4) rendue publique récemment à l'effet que si à son
jugement le risque encouru par un tiers est sérieux, le médecin-traitant peut se
considérer exempté du devoir de confidentialité à l'égard de son patient
génétiquement malade s'inspire de ce type d'argumentation.. d) Au plan philosophique, la défense de
la primauté de l'autonomie est jugée comme une manifestation d'absolutisme parce
qu'elle refuse de pondérer les valeurs de l'éthique en fonction des circonstances. Cette
critique, ouvertement inspirée de valeurs utilitaristes, y voit là une rigidité
inhérente à la conception déontologique kantienne des droits, à qui l'on
reproche principalement d'être incapable de résoudre les problèmes de la vie réelle et
de n'avoir d'autre fondement que l'intuition.(5)
e) Au plan moral, enfin, on associe la
reconnaissance de la primauté de l'autonomie à l'individualisme, voire à l'égoïsme,
et on lui reproche d'ignorer le fait que c'est à la communauté que l'individu est
redevable de son autonomie : cette position «libertaire» peut même conduire à
justifier l'irresponsabilité envers des tiers. Notons que chez ces critiques, la notion
de tiers prend beaucoup d'extension : non seulement l'applique-t-on à la famille
nucléaire et à la parenté (oncles, tantes, cousins, cousines), mais aux générations
futures incluant des personnes potentielles(6)
et même virtuelles tels les humains non conçus(7)
ou conçus, mais non encore nés. Certains auteurs étendent même la notion de
solidarité aux tiers non-parents tels l'État, les responsables de la santé publique, la
communauté des chercheurs et même aux entreprises privées avec lesquelles la personne
affectée entretient des liens contractuels au plan civil, comme les employeurs et les
compagnies d'assurance(8). INSUFFISANCES DE CES CRITIQUES Une réfutation systématique de ces arguments exigerait
plus de temps que celui dont nous disposons. Outre le fait qu'elles s'inspirent
généralement d'une orientation utilitariste (faisant passer le «bonheur général»
avant les droits des personnes), les critiques de la primauté de l'autonomie ne
conviennent qu'aux conceptions les plus extrémistes et minoritaires des droits
individuels que nous ne partageons évidemment pas. Donner la primauté au principe
d'autonomie ne signifie pas qu'en tout temps il faille respecter absolument la volonté
individuelle : l'exercice de la liberté personnelle implique une réflexion éclairée,
le respect de la liberté des autres et la prise en compte des intérêts de la
communauté. Une réfutation complète des principaux arguments
soulevés ci-haut aurait exigé plus de temps que ce dont nous disposons, et pour cette
raison, nous limiterons dans cette communication aux deux aspects suivants. 1. Concernant le devoir de divulgation Notre première objection portera sur le devoir de divulgation qui repose le plus fréquemment sur une analogie outrancière entre les dangers pour des tiers des maladies génétiques et celles des maladies infectieuses. Dans le domaine de l'épidémiologie infectieuse, le malade dont la conduite est irresponsable menace directement et gravement la vie ou la santé d'autrui. Mais dans le cas de l'épidémiologie génétique, le mode de transmission de la maladie est différent et le péril pour les tierces parties familiales ou parentales ne peut être comparé à celui des maladies infectieuses. Il s'agit plutôt d'un risque encouru (relevant de l'ordre des probabilités génétiques) et non d'un danger immédiat. L'analogie avec les maladies infectieuses est donc abusive et trompeuse, dans la mesure où il n'existe pas actuellement de danger public grave réel ou imminent en matière d'hérédité ni de «contagion» génique qui justifierait, par exemple, des mesures coercitives (dépistage obligatoire, stérilisation, etc.) à l'égard des personnes porteuses d'anomalies génétiques. L'information et l'éducation des personnes ou familles
atteintes ou à risque de transmettre des maladies héréditaires aux générations
futures peuvent être des moyens suffisamment efficaces pour diminuer les risques de
transmission, sans qu'il soit nécessaire de restreindre l'autonomie des personnes par
voie de contraintes, avec tous les risques de comportements d'évitement qu'elles seraient
susceptibles d'occasionner. 2. Concernant l'intérêt public et l'avancement de la Science Notre deuxième argument concerne la primauté de l'intérêt public et de la science sur le droit à l'autonomie de la personne. La prépondérance de l'autonomie peut certes donner lieu à des abus : ceux-ci sont toutefois beaucoup moins graves que ceux commis dans l'histoire récente au nom du «bien commun» et de l'«avancement de la science». Ces excès expliquent d'ailleurs le choix fait par les sociétés démocratiques : celui de privilégier certains droits individuels même si, à court terme, ils rendent parfois difficiles, reconnaissons-le, certaines missions orientées vers la recherche du bien commun (par exemple, dans l'application de la justice, les limites aux droits policiers de perquisition de domicile et de fouille des personnes). Mais, à l'expérience, on s'est rendu compte qu'en dépit de ces inconvénients, c'est quand même dans les sociétés démocratiques, garantissant à leurs citoyens des droits individuels fondamentaux, que le bien commun était le mieux servi. D'autre part, l'avancement de la science et le
développement des technologies qui en résultent sont des atouts majeurs pour le
bien-être de l'individu et de la société, nous sommes d'accord. Mais aussi bien les
expérimentations de l'Allemagne nazie, que celles aux États-Unis décrites plus haut,
l'affaire Haluska au Canada, les programmes de stérilisation de certains États
scandinaves et très récemment le traitement par placebo de femmes enceintes de pays
d'Afrique atteintes du VIH ont démontré les déviations dont la science est capable
lorsqu'elle considère la personne comme un moyen et non comme fin. Bien
sûr, certaines de ces expérimentations auraient pu faire avancer la connaissance
scientifique, mais le prix est tel que les sociétés démocratiques préfèrent, dans
leurs codes de déontologie de la recherche, subordonner l'avancement de la science aux
droits de la personne. Ces choix résultent d'une évaluation que l'intérêt
public et l'avancement de la science sont mieux servis dans les sociétés où les
institutions sociales respectent certains droits individuels. REPRÉSENTATIONS POUR UNE PLUS GRANDE LIBÉRALISATION
DE LA RECHERCHE AU CANADA ET AU QUÉBEC Au Canada et au Québec, il n'existe que fort peu de
dispositions légales protégeant l'autonomie des sujets humains de recherche. Le nouveau
Code civil du Québec, cependant, exige que toute expérimentation fasse l'objet d'un
consentement écrit des personnes, et qu'une expérimentation visant des personnes inaptes
à consentir soit autorisée par un tribunal (personne seule) ou par le Ministre de la
Santé (si elle touche un groupe). Ces dispositions légales n'existent pas dans les
autres législations provinciales. Or, il semble bien que cette marque de «distinction» de
la société québécoise ne convienne pas beaucoup aux organismes de recherche. A la fin
février, la Commission des institutions de l'Assemblée nationale tenait dans la plus
grande discrétion des audiences sur un avant-projet de loi révisant le Code civil afin
de faciliter l'expérimentation avec des personnes inaptes à consentir : il suffirait
désormais que le protocole ait été accepté par un comité d'éthique et qu'une
autorisation ait été obtenue d'un tiers. Les organismes représentant l'industrie
pharmaceutique et le monde de la recherche médicale - dont l'Association canadienne
des médicaments (section Québec), le Fonds de recherche en santé du Québec
(FRSQ) et l'Association des Hôpitaux du Québec (AHQ) - ont appuyé l'orientation
de l'avant-projet. L'AHQ a même proposé que l'expérimentation sur des personnes
temporairement inaptes puisse être entreprise sans le consentement des proches du
malade. Aucun groupe représentant des personnes inaptes n'a été
entendu lors de ces audiences. Cependant, les organismes indépendants des milieux
scientifiques (tels le Protecteur du Citoyen, la Commission des droits de la
personne, le Barreau du Québec, le Curateur public...) dont l'avis
avait été sollicité, ont critiqué l'avant-projet, notamment parce qu'il déléguait
les responsabilités légales du tribunal et du Ministre de la Santé aux comités
d'éthique sans en avoir défini le mandat, la composition et l'imputabilité. En ce qui concerne les normes éthiques de la recherchele
Canada comme le Québec s'inscrivent, dans le courant nord-américain d'autorégulation.
Ainsi, les organismes qui financent la recherche sur des sujets humains dans les
établissements publics exigent que les protocoles soient approuvés par un comité
d'éthique de l'établissement où le recrutement est prévu. Cependant, aucune loi ou
réglementation ne détermine la composition et le mandat de ces comités : tout au plus
des recommandations à caractère moral, les Lignes directrices concernant la recherche
sur des sujets humains (1987), établies par le Conseil de Recherches Médicales
(C.R.M.) du Canada. Ce document est en voie de révision par les trois Conseils de la
recherche du Canada, et sa version (finale) intitulée Code d'éthique de la recherche
avec des êtres humains confirme à notre avis la tendance à la libéralisation des
mécanismes de contrôle de l'éthique de la recherche. Deux illustrations :
CONCLUSION En conclusion, il convient de s'interroger sur le tournant
proposé par certains intervenants des milieux de la recherche concernant la
reconnaissance de l'autonomie des personnes. Les protections légales prévues pour les
participants (personnes vulnérables, pour la plupart) sont pourtant minimes si on les
compare à celles dont bénéficient, par exemple, les consommateurs ou les locataires.
Non seulement ne faut-il pas les réduire, mais elles doivent être améliorées. La
société est la bénéficiaire des expérimentations auxquelles consentent chaque année
des milliers de citoyens, les seuls à prendre des risques sans généralement tirer de
leur contribution de bénéfices personnels. La sécurité de ces citoyens mérite bien,
en retour, l'attention de la société particulièrement à un moment où, avec les
découvertes en génétique, la recherche biomédicale ouvre des débouchés susceptibles
d'éveiller, dans le contexte international de compétition intense, des appétits pas
toujours désintéressés. Il ne faut pas oublier que les effractions aux droits de
la personne se sont justifiées, dans le passé, par la personnification d'entités
abstraites telles la Nation, la Race, l'Histoire, ou la Collectivité, au détriment des
personnes, seuls véritables sujets de droit capables de conscience et
d'autodétermination. Les excès qui ont résulté de ces conceptions ont conduit les
sociétés démocratiques à reconnaître formellement à la personne des droits
inaliénables. Le respect de l'autonomie ne signifie pas toutefois la promotion de l'individualisme et du quant-à-soi : au-delà du minimum prescrit par les lois, chaque citoyen a des devoirs à l'égard de la communauté, mais nous croyons que le sens moral se développe par la persuasion et l'éducation plutôt que par la contrainte ou les restrictions aux droits existants. Malheureusement, ce n'est pas la voie choisie par les critiques actuels du principe de l'autonomie qui en souhaitent la subordination qui à la Science, qui à la Santé publique ou même au Génome humain(9). C'est là, croyons-nous, une orientation dont l'histoire toute récente a démontré les conséquences désastreuses. 1. BURT, Robert A. «The Suppressed Legacy of Nuremberg», Hasting Center Report 26, no. 5, (1996); 30-33 2. Knoppers, Bartha M. & Claude Laberge.«Research and Stored Tissues - Persons as Sources, Samples as Persons» (1995) 56, American of Journal of Human Genetics, 1477-1486. 3. NGWENA, Charles ET Ruth Chadwick. «Genetic Diagnostic Information and the Duty of Confidentiality : Ethics and Law». Medical Law International, 1993, Vol. 1, pp. 79-81. 4. Knoppers, Bartha M. (Chair), «ASHG Statement : Professional Disclosure of Familial Genetic Information», (1998) 62, American of Journal of Human Genetics,474-483. 5. NGWENA, Charles et al., ibid., pp. 73-95. 6. Note : Dans ce texte, le terme potentiel évoque un existant réel dont l'essence n'est pour la plus grande part non encore actualisée, alors que la notion de virtuel s'adresse à une existence possible. (Le Petit Robert définit potentiel par «Qui existe en puissance» et virtuel par «Qui n'est qu'en puissance, qui est à l'état de simple possibilité dans un être réel, ou plus cour. Qui a en soi toutes les conditions essentielles à sa réalisation». Virtuel, en physique, signifie «Possible, probable»). 7. GREEN, Ronald M.. «Parental Autonomy and the Obligation Not to Harm One's Child Genetically». Journal of Law, Medecine & Ethics,25 (1997) : 5-15. Green, Ronald M.. «Parental Autonomy and the Obligation Not to Harm One's Child Genetically». Journal of Law, Medecine & Ethics,25 (1997) : 5-15. 8. LABERGE, Claude M. & Bartha M. Knoppers. «Rationale for an Integrated Approcah to Genetic Edidemiology». Bioethics 6, no 4, (1992); 317-330. 9. Voir les débats entourant l'élaboration de la Déclaration sur le Génome humain et les Droits de la Personne de l'Unesco adoptée à l'automne 1997. |
