Demande de soumission

Assurance automobile  

Lambert Jutras  Assurances Inc.

Le service de soumission en ligne n'est présentement offert qu'aux personnes demeurant dans l'indicatif régionale 450. Veuillez remplir les champs suivants et envoyer votre demande, les formulaires incomplets ne seront pas traités, merci de compléter tous les champs. Le fait de remplir ce formulaire n'engage aucune responsabilité de votre part, ceci n'est qu'une demande de soumission qui vise à vous informez par la suite du résultat de nos calculs.

Demande de soumission assurance automobile

Prénom:     Nom:

Sexe : 

Numéro de téléphone:-

Adresse courrier électronique: *    

Date de naissance:   Jour     Mois    Année

État civil:          Permis depuis: Années 

Vous êtes assuré sans interruption depuis combien d'années ?   

Votre profession ?        Employeur:   

Êtes vous le conducteur principal ?

Nombre de points de démérites au cours des 3 dernières années:      

Suspension permis au cours des 3 dernières années  :           

Conducteur principal depuis:          Années           Cours de conduite:        

Y aura t'il un conducteur occasionnel      Si oui remplir le champ deuxième conducteur ** Si il y a plusieurs conducteurs occasionnels veuillez les décrire dans dans la section remarque à la fin du formulaire.

Section deuxième conducteur

Prénom:    *     Nom:    *

Sexe :     

Date de naissance:   Jour     Mois        Année  

État civil:          Permis depuis: Années 

Vous êtes assuré sans interruption depuis combien d'années ?   

Votre profession ?        Employeur:   

Nombre de points de démérites au cours des 3 dernières années:      

Suspension permis au cours des 3 dernières années  :           

Conducteur principal depuis:          Années           Cours de conduite:        

Description du véhicule

Année                                           Marque:          

Modèle:             Date d'achat:          Année  

Valeur à l'achat:   $

Dispositif prévention vol ?:                          

Nombre  de conducteur:        

Usage:           

Utilisation hors Québec de votre véhicule de façon régulière ?:       

Veuillez préciser la nature des sinistres subis au cours des 6 dernières années:

Quel protection désirez-vous ?

Responsabilité Collision Feu, vol, bris vitre      Valeur à neuf 

Désirez-vous des protections complémentaires ?

(FAQ20,location auto, FAQ27,responsabilité véhicule sous garde et contrôle: 

Compagnie assurance actuelle:        

Date de renouvellement:           

Quel est le moment le plus propice pour vous contacter ?   

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