FORMULAIRE D'INSCRIPTION DE MEMBRE

Après avoir complété le formulaire ci-dessous, envoyez-le immédiatement à

ASSOCIATION DES DESCENDANTS DES LEMIEUX D'AMÉRIQUE 

Ensuite, imprimez-le et expédiez la copie imprimée après l'avoir signée à l'adresse postale suivante:

 322 Ch. des Chalets Coaticook J1A 2S4 Canada

Joignez-y votre chèque de cotisation pour les douze prochains mois. Sur réception de votre carte de membre

 par la poste, vous pourrez, par courriel,  nous demander le code pour accéder à la section des membres.

Entrez informations ou commentaires (Ex: je ne sais pas, N/A, etc...) 
Nom et prénom:
Courriel:
Adresse postale:
Localité:
Code postal
Téléphone:
Date et lieu de naissance:
Nom et prénon du conjoint:
Date et lieu de naissance:
Date et lieu de l'union:
Mariage ou union libre:
Nom de votre père:
Nom de votre mère:
Date et lieu de leur mariage:
Nom de votre grand-père:
Nom de votre grand-mère:
Date et lieu de leur mariage:
Remarques:

 

DÉCLARATION
OUI____NON____J’accepte que mon nom et mon email, apparaissant sur la liste de membres, soient communiqués aux autres membres de l’Association.
OUI____NON____J’accepte que mon nom et autres données apparaissent sur les publications généalogiques de l’Association.


Je soussigné, demande mon adhésion et je joins mon chèque, au nom Descendant Lemieux, au montant de 20,00$ (célibataire) ou 30,00$ (couple) pour ma cotisation pour 12 mois. 

 

Signature........................................................................... Date.............................................

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