La sclérose en plaques, maladie évolutive de l'adulte jeune, est liée à l'inflammation et la destruction de la myéline du système nerveux central. Elle entraîne des handicaps importants qui peuvent entraver la vie professionnelle et perturber la vie familiale.
L'origine de cette affection reste un mystère. Grâce à de nouvelles techniques d'imagerie cérébrale, de récents progrès ont été accomplis dans le diagnostic, la compréhension de l'histoire naturelle de la maladie et la qualité scientifique des essais thérapeutiques.
Trois principales voies de recherches sont poursuivies :
l'identification des facteurs de risque génétique,
l'analyse des mécanismes moléculaires intervenant dans la
réponse immunitaire,
l'étude des processus de réparation des lésions de
la myéline.
Comment se manifeste la sclérose en plaques ?
La sclérose en plaques débute le plus souvent par des troubles de la vue, de l'équilibre, de la marche et de la sensibilité. Son évolution est imprévisible. Chez 75 % des patients, elle entraîne des handicaps nécessitant l'utilisation d'une canne ou d'un fauteuil roulant. La maladie est liée à la présence de "plaques" qui sont des lésions présentes dans le cerveau et la moelle épinière.
La sclérose en plaques débute à un âge moyen de 29 ans. Elle touche 2 femmes pour un homme.
On distingue trois formes d'évolution :
les formes "rémittentes" évoluent par poussées, suivies de rémissions. Elles concernent 20 % des patients, les moins atteints le plus souvent,
les formes progressives d'emblée concernent 10 à 15 % des patients. Elles sont le plus souvent sévères, chez 65 % des patients, la maladie prend d'abord une forme rémittente, puis elle évolue de façon progressive pour aboutir à des handicaps qui, s'ils n'influencent pas le pronostic vital, altèrent notablement la qualité de la vie.
Au plan histopathologique, le cerveau des malades présente des lésions bien circonscrites qui forment des "plaques" (d'où le nom de la maladie) : on observe une accumulation de cellules inflammatoires (lymphocytes, plasmocytes etmacrophages), il y a destruction de la gaine de myéline. Ces lésions ne concernent que la myéline du système nerveux central (cerveau et moelle épinière), épargnant la myéline des nerfs périphériques.
Quels sont les récents progrès en matière de diagnostic ?
Le diagnostic de la sclérose en plaques reste délicat
La sclérose en plaques demeure difficile à diagnostiquer, en l'absence de symptômes et de signes spécifiques de la maladie. Toutefois, un nouvel outil est récemment venu enrichir la panoplie des critères cliniques utilisés pour le diagnostic : la technique d'imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale, qui révèle la présence des plaques dans le cerveau et la moelle épinière, en évitant tout geste invasif.
La technique d'IRM est d'une aide précieuse
Cette technique d'IRM permet aussi de progresser dans la compréhension de l'histoire naturelle de la maladie : elle a révélé que les plaques lésionnelles sont 20 fois plus nombreuses dans le système nerveux central des sujets atteints que les manifestations cliniques de la maladie.
Autrement dit, de nombreuses plaques apparaissent puis disparaissent dans le cerveau ou la moelle épinière sans provoquer de symptômes chez le patient, où les poussées ne se produisent en moyenne que tous les 18 mois.
La technique d'IRM offre également une méthode précise et rapide pour tester l'efficacité de nouvelles molécules d'intérêt thérapeutique. Elle permet en effet d'observer l'effet de ces molécules sur le nombre de plaques présentes. On peut ainsi réaliser une présélection relativement rapide (environ un an), avant de se lancer dans de véritables essais cliniques, qui durent environ 5 ans.
De quels traitements dispose-t-on ?
Il n'existe aucun traitement, à l'heure actuelle, capable d'enrayer l'évolution de la sclérose en plaques. On dispose cependant de médicaments qui diminuent le nombre ou la durée des poussées handicapantes ou qui ralentissent un peu l'évolution de la maladie. Tous agissent sur le système immunitaire.
Certains de ces médicaments exercent une action anti-inflammatoire : ce sont des corticoïdes qui, administrés en perfusion à fortes doses, réduisent la durée des poussées.
D'autres médicaments agissent en tant qu'immunomodulateurs ou immunosuppresseurs : les immunomodulateurs (interféron bêta) sont utilisés dans les formes débutantes. Ils diminuent d'environ 30 % le nombre des poussées et stabilisent les lésions observées par IRM, les immunosuppresseurs (méthotréxate, endoxan) sont prescrits dans les formes sévères. Ils ralentissent un peu la pente évolutive de la maladie.
Ces médicaments ne sont pas dénués d'effets secondaires. Leur prescription est étudiée au cas par cas, les patients étant soigneusement informés de ces effets.
Quelles sont les hypothèses sur l'origine et les facteurs de risque de la maladie ?
Aucun facteur de risque environnemental n'a encore été identifié. Des gènes de prédisposition sont activement recherchés. Le système immunitaire intervient certainement dans la maladie
L'étiologie de la sclérose en plaques demeure un mystère, depuis la première description clinique de cette affection par Charcot, à la fin du XIXe siècle. Néanmoins, plusieurs hypothèses, pas nécessairement antinomiques, ont été émises sur son ou ses possibles origines.
Les facteurs de risque environnementaux
Les études épidémiologiques ont montré l'existence d'un gradient de répartition de la maladie le long de l'axe Nord / Sud. En effet, l'incidence de la maladie est d'autant plus élevée que l'on s'éloigne de l’ Equateur. La recherche d'un facteur de risque environnemental n'a cependant jamais abouti : on n'a jamais pu mettre en cause un agent professionnel, toxique ou alimentaire.
Les facteurs de risques génétiques
Au moins trois observations sont en faveur de l'existence de facteurs de risque génétique : on observe, pour une même latitude, de grandes variations dans la fréquence de la maladie selon les ethnies : par exemple, les Gitans sont moins touchés que l'ensemble de la population de Hongrie, la maladie présente 30 % de concordance chez les vrais jumeaux (génétiquement identiques), contre seulement 5 % chez les faux jumeaux (qui ont la moitié des gènes en commun), la récurrence est plus élevée dans les familles comportant déjà un sujet atteint que dans les familles n'en comportant aucun.
Toutefois, seul un facteur de risque génétique a été identifié à ce jour : un gène du système majeur d'histocompatibilité (le système HLA) dont une forme (l'allèle DR2) semble prédisposer à la sclérose en plaques. Cependant, ce gène ne semble responsable que de 15 à 20 % de la susceptibilité génétique à la sclérose en plaques. D'autres gènes sont certainement en cause ; leur identification fait aujourd'hui l'objet de recherches très actives.
Le rôle du système immunitaire
Nombreux sont les arguments en faveur d'une intervention de la réponse immunitaire dans la sclérose en plaques : l'inflammation est une des deux composantes des plaques associées à la maladie, le système HLA est un facteur de risque génétique, les médicaments qui modulent ou suppriment la réaction immunitaire exercent une action bénéfique, il existe un modèle animal voisin de la sclérose en plaques : "l' encéphalomyélite allergique auto-immune" (EAE). Pour établir ce modèle, on déclenche chez des rats ou des souris une maladie auto-immune en injectant aux animaux de la myéline. On provoque ainsi des lésions histologiques proches de celles de la sclérose en plaques.
Cependant, si la réponse immunitaire intervient dans la maladie, elle n'explique pas tout. Elle ne constitue qu'un des éléments en cause.
Facteurs viraux
La recherche d'un agent infectieux se poursuit depuis plusieurs années. Récemment, un rétrovirus a été découvert qui pourrait être un des agents possibles de la sclérose en plaques.
Dans quelles voies s'orientent la recherche ?
Les mécanismes moléculaires intervenant dans la réponse immunitaire. Les facteurs de risque génétiques. Les mécanismes assurant la réparation des lésions de la myéline
Trois axes de recherche sont aujourd'hui privilégiés :
Les mécanismes moléculaires intervenant dans la réponse immunitaire
Quels sont les mécanismes de l'immunité à médiation cellulaire ? En particulier, quels sont les antigènes reconnus par les lymphocytes ? Est-il possible de moduler la réponse immunitaire de ces lymphocytes ?
Divers antigènes présents dans la myéline ont été mis en cause, mais leur rôle n'a jamais été confirmé chez l'ensemble des patients étudiés.
La recherche des facteurs de risque génétiques
Il s'agit d'une voie de recherche très active à travers le monde. Cependant, hormis les gènes du système HLA, aucun autre facteur de susceptibilité génétique n'a été formellement identifié à ce jour. Divers gènes candidats sont en cours d'étude, tels les gènes des facteurs de croissance des "oligodendrocytes", les cellules qui assurent la synthèse de la myéline dans le système nerveux central.
Les mécanismes de réparation des lésions de la myéline
Cette piste soulève beaucoup d'espoir en matière de recherches thérapeutiques. A la base de ces recherches : la découverte de l'existence d'une capacité de réparation au sein des plaques de sclérose en plaques. En effet, la myéline de ces plaques se reforme parfois, d'une façon cependant incomplète et imparfaite.
Comment stimuler cette capacité de remyélinisation chez l'adulte atteint de sclérose en plaques ?
Pour étudier cette question, les chercheurs analysent les mécanismes moléculaires responsables de la remyélinisation. Pour cela, ils utilisent un modèle animal : des souris chez qui ils induisent des lésions de la myéline en injectant un produit toxique dans la moelle épinière.
Lorsque les chercheurs greffent, dans la moelle épinière de ces souris, des oligodendrocytes (les cellules qui synthétisent la myéline du système nerveux central), ces cellules parviennent à réparer les lésions en fabriquant une nouvelle myéline.
Bien que de telles greffes soient difficiles à envisager chez l'homme,
ce modèle permettra de caractériser les facteurs qui stimulent
les capacités de remyélinisation. De tels facteurs pourront
alors être étudiés pour leur intérêt
thérapeutique.
