Bertrand FONTAINE (Fédération de Neurologie,Groupe Hospitalier de la Pitié-Salpêtrière, Paris),
Vincent MEININGER (Fédération de Neurologie,Groupe Hospitalier de la Pitié-Salpêtrière, Paris)
Informations sur la sclérose en plaques...
La sclérose latérale amyotrophique est une maladie neurodégénérative liée à l'altération progressive des neurones moteurs, les cellules qui commandent les muscles volontaires. La maladie se déclare entre 45 et 75 ans.
C'est une affection handicapante à l'aggravation progressive, dont l’évolution moyenne est d'environ 36 mois. L'incidence (800 nouveaux cas par an en France) semble en augmentation dans les pays industrialisés.
La prise en charge repose sur une action coordonnée des médecins, des rééducateurs et des infirmières. Elle associe un traitement des principaux symptômes à une rééducation d'entretien et à une prise en compte des handicaps.
Plusieurs découvertes récentes ont mis en évidence le rôle de divers facteurs dans la maladie :
stress oxydatif, acides aminés excitateurs, facteurs de croissance cellulaire.
Ces découvertes permettent d'imaginer de nouvelles possibilités thérapeutiques. Divers essais cliniques sont en cours pour évaluer l'efficacité de molécules susceptibles d'infléchir le rythme évolutif de la maladie.
Comment se définit la sclérose latérale amyotrophique
?
Comment les malades sont-ils pris en charge ?
Quelles sont les hypothèses sur l'origine de la maladie ?
Comment se définit la sclérose latérale amyotrophique ?
La maladie est liée à une dégénérescence des neurones moteurs. Son incidence est en augmentation. La maladie est généralement sporadique, mais il existe de rares formes familiales. Son évolution est imprévisible.
La maladie est liée à une dégénérescence des neurones moteurs
La sclérose latérale amyotrophique se caractérise par une dégénérescence (mort cellulaire) systématisée des motoneurones, les cellules nerveuses qui commandent les muscles volontaires. L'atteinte concerne à la fois les motoneurones "périphériques" (en relation directe avec les muscles) et les motoneurones "centraux" (situés dans le cortex moteur).
L'incidence de la sclérose latérale amyotrophique
L'incidence de la sclérose latérale amyotrophique est en France de 1,5 pour 100 000 ( 800 nouveaux cas par an). On prévoit qu'elle augmentera de 160 % environ d'ici 2040 dans les pays industrialisés.
Il existe deux zones de haute fréquence de la maladie dans le monde : l'île de Guam, dans le Pacifique, et la presqu'île de Kii, au Japon. Cette fréquence élevée semble liée à des facteurs de l'environnement, notamment alimentaires (voir "quelles sont les hypothèses sur l'origine de la maladie ?").
La maladie se déclare entre 45 et 75 ans. L'âge moyen de survenue est de 61 ans, plus précoce chez l'homme (58 ans) que chez la femme (63 ans).
La maladie est généralement sporadique, mais il existe aussi des formes familiales, chez environ 5 % des patients. Elles se déclarent souvent plus tôt (48 ans en moyenne) et leur évolution est en moyenne plus rapide.
La sclérose latérale amyotrophique touche toutes les catégories socioprofessionnelles. Elle semble cependant plus fréquente chez les patients ayant une vie active, les sportifs et les sujets exerçant une activité physique intense dans leur travail, notamment les agriculteurs.
Au plan clinique, la maladie associe des signes d'atteinte des motoneurones centraux et périphériques. Les principaux signes centraux sont l'existence de spasmes liés à une exagération du tonus musculaire, ainsi qu'une augmentation des réflexes ostéotendineux. Les principaux signes périphériques sont des fasciculations (contractions brèves et anarchiques des fibres musculaires), des paralysies associées à une atrophie musculaire, et une diminution ou une abolition des réflexes ostéo-tendineux.
Les motoneurones périphériques sont situés dans la moelle épinière et le tronc cérébral. Selon le site où débute l'atteinte des motoneurones périphériques, on distingue deux formes de sclérose latérale amyotrophique :
la forme à début "spinal", liée à l'atteinte initiale des motoneurones de la moelle épinière, entraînant des troubles de la motricité des membres supérieurs ou inférieurs ;
la forme à début "bulbaire", liée à l'atteinte initiale des motoneurones du tronc cérébral, provoquant des troubles de la parole et de la déglutition. Cette forme, plus fréquente chez la femme, débute à un âge plus tardif et se distingue par une évolution plus rapide.
Cependant, quelle que soit la forme initiale, la maladie évolue vers une forme "complète", avec une double atteinte des membres et des muscles de la langue, du pharynx et du larynx.
Il n'y a pas d'autres signes d'atteinte neurologique, notamment, pas de troubles sensitifs ni de troubles intellectuels, de sorte que les patients restent pleinement conscients toutau long de la maladie. Cependant, d'autres symptômes viennent s'ajouter aux troublesmoteurs :
constipation, amaigrissement, douleurs, œdèmes et troubles vasomoteurs,
troubles du sommeil
et troubles respiratoires.
Une évolution imprévisible
La
sclérose latérale amyotrophique est une maladie handicapante
qui évolue, en s'aggravant progressivement, sur une durée
moyenne de 36 mois. Cependant, 20 % des patients vivent en moyenne 5 ans
et 10 % vivent en moyenne 10 ans. Il existe aussi des formes bénignes
de la maladie qui restent stables sur plus de 30 ans. Il est a priori impossible
de prédire l'évolution de cette maladie chez un patient donné.
Dans plus de 80 % des cas, la mort est due à un trouble respiratoire,
aggravé par une surinfection bronchique.
Comment les malades sont-ils pris en charge ?
Il faut réviser le jugement selon lequel "il n'y a rien à faire" pour un patient atteint de sclérose latérale amyotrophique. La prise en charge d'un tel patient, au contraire, doit s'appuyer sur trois grands principes : l'aide aux handicaps, la prévention des dysfonctions motrices et le traitement des symptômes.
Cette prise en charge est progressive et repose sur une action coordonnée des médecins(neurologue, gastro-entérologue, pneumologue, médecin ORL et généraliste), des rééducateurs et des infirmières.
Les
médecins jugent préférable de dire la vérité
au malade, en insistant sur le caractère définitif du handicap
mais sans se prononcer sur l'évolution, qui reste imprévisible.
La rééducation ne vise qu'à entretenir les fonctions
musculaires restantes. Les handicaps sont pris en charge par divers appareils
soulageant la vie quotidienne : orthèses, déambulateurs et
fauteuil roulant pour les handicaps
moteurs
; appareils de synthèse de la parole pour les troubles de la phonation
; sondes gastriques pour les troubles alimentaires ; assistance ventilatoire
à domicile pour les handicaps respiratoires.
Par ailleurs, les principaux symptômes associés à ces handicaps sont également traités : constipation, crampes, douleurs articulaires, spasmes, troubles du sommeil, dépression et anxiété, hypersalivation et mycoses.
Enfin,
pour prévenir les surinfections bronchiques aux conséquences
redoutables, des antibiotiques à large spectre sont prescrits. En
phase terminale, des soins palliatifs sont mis en place.
Quelles sont les hypothèses sur l'origine de la maladie ?
Stress oxydatif et facteurs génétiques
Acides aminés excitateurs
Facteurs de croissance
Plusieurs découvertes récentes ont conduit à différentes hypothèses sur les mécanismes possibles à l'origine de la sclérose latérale amyotrophique. En particulier, plusieursfacteurs ont été mis en cause : le stress oxydatif, les acides aminés excitateurs et les facteurs de croissance. Ces découvertes orientent les recherches thérapeutiques. Les premiers essais cliniques ont donné des résultats encourageants.
Stress oxydatif et facteurs génétiques
Dans
environ 5 % des cas, la sclérose latérale amyotrophique
est une maladie familiale (elle touche plusieurs membres d'une même
famille). La recherche de facteurs génétiques a permis de
mettre en évidence, chez 15 % de ces formes familiales, la présence
d'une mutation d'un gène situé sur le chromosome 21
: le gène la "superoxyde dismutase Cuivre/Zinc", une enzyme qui
intervient dans le
contrôle
du métabolisme de l'oxygène. Cette découverte
suggère qu'une altération du métabolisme de l'oxygèneintervient
dans le développement de la maladie. Un modèle animal a été
mis au point : des souris qui possèdent un gène de la superoxyde
dismutase déficient, et qui présentent certains symptômes
de sclérose latérale amyotrophique.
Acides aminés excitateurs et facteurs environnementaux
La sclérose latérale amyotrophique présente une fréquence élevée dans l'île de Guam (Pacifique). On a montré que cette fréquence accrue est liée à la présence d'un acide aminé excitateur particulier dans une farine utilisée dans l'alimentation traditionnelle des habitants.
Par ailleurs, on a mis en évidence, chez des patients atteints de sclérose latérale amyotrophique, des anomalies dumétabolisme du glutamate, un acide aminé qui intervient dans la transmission de l'influx nerveux (un "neurotransmetteur") en se liant à un récepteur de surface des neurones, déclenchant ainsi leur excitation. On sait depuis longtemps que les acides aminésexcitateurs comme le glutamate jouent un rôle dans la mort neuronale. Il est probable que les anomalies observées dans le métabolisme du glutamate favorisent la mort neuronale chez les malades.
Cette découverte a conduit à la mise en place d'essais thérapeutiques à l'aide de substances venant corriger les voies métaboliques du glutamate (acidesaminés branchés) ou intervenant sur lestaux de glutamate présents dans la fente synaptique (riluzole). De premiersrésultats très encourageants ont étéobtenus, qui restent à confirmer.
Facteurs de croissance
Les
"facteurs de croissance" sont des messagers chimiques destinés
à favoriser la croissance de certaines cellules, celles qui
portent à leur surface des "récepteurs" spécifiques
de ces facteurs (des sortes de "boîtes à lettre").
Des anomalies de plusieurs de ces facteurs ont été
suspectées dans la scléroselatérale amyotrophique.
Aucune anomalie n'a cependant été encore identifiée
(d'autant qu'on ne connaît pas de facteur de croissance spécifique
du motoneurone). Plusieurs essais cliniquessont
en cours
avec différents facteurs de croissance, notamment le GDNF
(Glial Derived Neurotrophic Factor).
Florence ROSIER
Mars 1998