850, EST, rue Dorchester
Montréal, _______________19__
Je Soussignée, _______________________________, entrée au régistre de l'institution sous le nom de ________________________________ No et mère de No________________________, autorise par les présentes, la Communauté des Soeurs de la Miséricordes à disposer de cet enfant à leur discrétion, soit en le transférant à la Maison Saint-Janvier, Sault-au-Récollet, soit en le confiant aux soins d'une personne qu'elles auront jugée apte à le recevoir.
Je dégage et libère la Communauté de toutes responsabilité concernant le placement de cet enfant, et si plus tard je désire en prendre possession, je ferai moi-même les démarches à cet effet sans requérir l'intervention de la Communauté.
En foi de quoi, j'ai signé,
(Témoins) _______________________________________
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LS 8453
Nous avons tenu à transcrire le contenu d'un formulaire d'abandon de la Miséricorde qui date de la fin des années '30, à titre d'exemples. La personne qui nous à remis le formulaire était l'enfant désigné sur le formulaire. Il nous a demandé l'anonymat.