FORMULAIRE DE PARTICIPATION

N.B. Utilisez des caractères d’imprimerie sauf la signature

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                                    40, rue Cobourg,  Ottawa (Ontario)   K1N 8Z6

                                    Téléphone : (613) 860-1099      Télécopieur : 775-4405

NOM - MEMBRE A : _________________________   
NOM - MEMBRE B : __________________________

Indiquer clairement votre nom et prénom     (Membre B = la conjointe ou la conjointe
s’il ou elle est membre)
TÉLÉPHONE :
CODE  

PARTICIPATION

  
ACTIVITÉ

TITRE DE L’ACTIVITÉ

 Membre A Membre B

MONTANT
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
TOTAL DU COÛT DES  ACTIVITÉS  
Moins : les crédits non utilisés (s’il y a lieu)

(                 )
TOTAL À PAYER  

Politique de remboursement :  Il est possible d’annuler 2 jours avant la tenue d’une activité,
à la condition d’obtenir l’autorisation de l’agente à la programmation.

Politique de libération juridique :

Je reconnais que certaines activités de Retraite en Action et pour lesquelles je me suis inscrit ou inscrite peuvent comporter l'existence de dangers et de risques de blessures. J'accepte librement et volontairement de courir ces risques et dégage Retraite en Action, ses directeurs et toute autre personne en charge d'activités de toute responsabilité quant à tout dommage subi à ma personne dans le cadre des activités de Retraite en Action.

Signature : ______________________   Signature :_______________________   Date :  ________

du membre A                                              du membre B

 

À L’USAGE DE L’ADMINISTRATION

Paiement par :   __ Chèque   __ Comptant     __Visa# ______________________________________ exp. _____     

                                    Signature : ___________________________           Date : _____________

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