<META HTTP-EQUIV="Content-Type" CONTENT="text/html; charset=windows-1252">      L'Entrevue motivationelle: une approche novatrice de la toxicomanie

(dernière révision : 20 octobre, 1998)

par Vincent Rossignol, M.Ed, a.c.a.d.

 Avertissement

Cet article a été publié dans la revue L'INTERVENANT de l'Association des Intervenants en toxicomanie du Québec en janvier 1999 (Vol. 15, nu. 2) et est reproduit sur ce site avec la permission de l'éditeur. Il est strictement interdit de reproduire ce document en entier ou en partie-à l'exception de citations (moins de 200 mots) utilisées dans le cadre d'un article publié dans une revue scientifique-sans la permission écrite de l'auteur. Des copies pour fin de lecture personnelle sont possibles mais la production massive de copies sera considéré comme une violation des droits d'auteurs.

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 Vincent Rossignol, M.Ed, a.c.a.d.

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  Résumé

Cet article vise à introduire une approche novatrice d'intervention auprès des personnes ayant des problèmes liés à leur consommation de drogue, aux intervenants oeuvrant dans un contexte d'intervention brève tels que les intervenants d'un programme d'aide aux employés, les travailleurs sociaux, les psychologues et les professionnels de la santé. Cette approche se nomme l'Entrevue Motivationelle (EM).

Pour ce faire, nous vous présentons un modèle d'intervention en toxicomanie que nous appelons 'traditionnelle' en s'attardant sur sa conception de la motivation et sur le concept de négation. Nous soulevons ensuite quelques limites cliniques d'un tel modèle. Nous étudions l'efficacité des interventions brèves en rapport aux interventions plus longues. Quelques ingrédients essentiels des interventions brèves sont présentés.

Nous expliquons ensuite en quoi l'EM offre un regard nouveau sur les personnes aux prises avec une dépendance. Une nouvelle définition de la motivation sera présentée en plus des concepts théoriques à la base de l'EM (les modèles théoriques à la source de cette approche, son esprit et ses principes). Nous étudions ensuite en quoi l'EM se distingue de l'approche cognitivo-comportementale, de l'approche rogérienne et du modèle traditionnel.

             

L'Entrevue motivationelle: une approche novatrice de la toxicomanie

Introduction

Cet article est né du vide. Il existe en effet très peu d'écrits scientifiques en français portant sur l'Entrevue Motivationelle (EM): Motivational Interviewing (Miller & Rollnick, 1991) en anglais. Pourtant, ce style d'intervention brève, développé par les Drs William R. Miller (University of New Mexico) et Stephen Rollnick (University of Wales) jouit d'un certain appui au sein de la communauté scientifique et clinique oeuvrant en toxicomanie. Elle a recueilli des résultats empiriques fort intéressants lors de diverses études portant sur son efficacité (Miller, Sovereign & Krege, 1988; Bien, Miller & Boroughs, 1993; Miller, Benefield & Tonigan, 1993; Miller, Brown, Simpson, Handmaker, Bien, Luckie, Montgomery, Hester & Tonigan; 1995). L'EM fut l'une des approches étudiées lors du projet MATCH américain (NIAAA, 1997), une étude d'envergure jusque là inégalée en toxicomanie (1,726 sujets) visant à comparer l'efficacité de trois styles d'interventions fréquemment utilisés auprès des personnes souffrant de dépendance à l'alcool. L'EM y recueille des résultats fort honorables.

Par contre, au sein de la francophonie , l'EM reste relativement peu connue et seuls quelques centres utilisent cette approche de façon systématique. Cet article vise donc à introduire ce style de counselling aux intervenants francophones oeuvrant dans un contexte d'intervention brève tels que les intervenants d'un programme d'aide aux employés, les travailleurs sociaux, les psychologues et les professionnels de la santé.

Pour ce faire, nous vous présentons d'abord un modèle que nous appelons 'traditionnelle' en s'attardant sur sa conception de la motivation et sur le concept de négation. Nous soulevons ensuite quelques limites cliniques d'un tel modèle. L'EM faisant partie de la famille des interventions brèves, nous étudions l'efficacité des interventions brèves en rapport aux interventions plus longues. Quelques ingrédients essentiels des interventions brèves vous sont présentés.

Nous expliquons ensuite en quoi l'EM offre un regard nouveau sur les personnes aux prises avec une dépendance. Une nouvelle définition de la motivation vous est offerte en plus des concepts théoriques à la base de l'EM (les modèles théoriques à la source de cette approche, son esprit et ses principes). Nous étudions ensuite en quoi l'EM se distingue de l'approche cognitivo-comportementale, de l'approche rogérienne et du modèle traditionnel.

Le modèle traditionnel

L'EM est née en réaction aux styles d'interventions privilégiant l'affrontement direct comme outil thérapeutique (Miller, 1983; Miller & Rollnick, 1991). Ces styles d'interventions visent d'abord à réduire l'utilisation de mécanismes de défense, telle la négation et la rationalisation chez les personnes ayant une dépendance à l'alcool ou à toutes autres drogues illicites. La négation est considérée comme un obstacle à tout progrès thérapeutique durable (DiCicco, Unterberger, & Mack, 1978).

Ces styles d'interventions font partie d'un ensemble théorique, d'un modèle plus large qui perçoit l'alcoolisme comme une maladie (Miller & Hester, 1995). Il est parfois connu sous le nom de modèle américain de la maladie (Hester & Sheeby, 1990). Il recoupe une multitude d'autres modèles (systémique, spirituel, caractériel, moral, tempérance). Plusieurs excellents articles ont été écrits pour tenter de clarifier la confusion entre ces derniers (Hester & Sheeby, 1990; Miller & Kurtz, 1994; Miller & Hester, 1995). Afin de mieux comprendre en quoi l'EM se distingue du modèle traditionnel , il est important de décrire ce modèle et l'intervention clinique qui en découle.

Assomptions, prémisses et postulats

Selon le modèle traditionnel américain de l'alcoolisme comme maladie, toute dépendance qu'elle soit légère, moyenne ou sévère doit être perçue comme une maladie qualitativement distincte et en opposition directe à la normalité (Miller & Kurtz, 1994). L'alcoolisme y est décrit comme la grossesse: on est ou on n'est pas 'alcoolique'.

Les causes de l'alcoolisme sont souvent perçues comme ayant une base génétique (Miller & Kurtz, 1994; Miller & Hester, 1995; NIAAA, 1995). Le symptôme principal est une perte de contrôle et ce dès qu'il y a début de toute consommation. Cette maladie est souvent décrite comme étant progressive, irréversible, incurable, pour laquelle il n'existe aucun remède connu. Le seul traitement possible consiste en des soins d'ordres palliatifs. La progression reprend dès la reprise de la consommation (Miller & Kurtz, 1994).

Au niveau psychologique, le modèle traditionnel suppose que les personnes dites 'alcooliques' possèdent des troubles de la personnalité particulièrement stables (DiCicco, Unterberger & Mack, 1978; Naakken, 1988; Miller & Kurtz, 1994; Miller & Hester, 1995) . Ces troubles de la personnalité seraient le résultat d'une vie familiale dite 'dysfonctionnelle' et affecteraient tout ceux qui partagent le même toit que la personne 'malade' (le trouble de ces derniers est connu sous le nom de 'codépendance'(Miller & Kurtz, 1994). Ce trouble de personnalité est caractérisé, entre autre, par une utilisation excessive de mécanismes de défense primitifs tels la négation ou le déni. (DiCicco, Unterberger & Mack, 1978; Hester & Sheeby, 1990; Bell & Rollnick, 1996).

Interventions cliniques traditionnelles

Sur le plan clinique, il est important de se rappeler que le but premier d'une thérapie inspirée du modèle traditionnel consiste à faire 'admettre' au client qu'il est 'alcoolique' et qu'il a atteint un point de désorganisation si avancé que tous les aspects de sa vie sont affectés au point où il a 'perdu le contrôle de sa vie'. Ceci n'est pas une mince tâche car les personnes dites 'alcoolique' auraient, toujours selon ce modèle, une tendance anormalement élevée à utiliser des mécanismes de défense telle la négation. Ces mécanismes de défense seraient ancrées si profondément dans la psyché du client qu'il est impossible de fissurer ce 'mur de Berlin de la négation' à moins d'utiliser une intervention confrontante ou fortement persuasive. Seulement si l'on réussit à briser cette négation a-t-on une chance, selon ce modèle, de modifier la situation et de faire avancer le client vers un changement de comportement durable (DiCicco, Unterberger & Mack, 1978; Hester & Sheeby, 1990; Miller & Rollnick, 1991). Cette thérapie doit idéalement être dirigée par un ex-toxicomane qui est le seul à pouvoir comprendre la dynamique interne du client (Hester & Sheeby, 1990; Miller & Hester, 1995).

Au niveau de la consommation proprement dite, seule l'abstinence pleine et entière représente un objectif thérapeutique réaliste. Une personne est vue comme constamment en lutte contre elle-même; elle n'est qu'à une goutte de la rechute (Miller & Hester, 1995). Il n'existe donc que deux voies possibles: l'abstinence totale ou la rechute (Miller & Kurtz, 1994). La lutte contre la dépendance représente alors le combat de toute une vie, une rémission totale est impossible (Miller & Kurtz, 1994).

La motivation telle que perçue par le modèle traditionnel

Ceci nous amène à discuter de la motivation des clients venus chercher de l'aide pour leurs problèmes de consommation. La motivation des clients est une des préoccupations majeures des intervenants en relation d'aide car le succès de la démarche thérapeutique repose en grande partie sur la motivation de nos clients à vouloir modifier leur situation. Il semble exister par contre, et ce particulièrement en toxicomanie, une certaine confusion face à la nature de ce que l'on nomme 'motivation', de la façon de l'interpréter, mais surtout, sur la façon de l'aborder et comment, comme thérapeute, nous pouvons l'influencer positivement ou négativement.

Selon Miller et Rollnick (1991), ce modèle laisse supposer que les échecs, les refus de traitement et les abandons en cours de traitement sont dus d'abord et avant tout à la force des mécanismes de défense du client. Parallèlement, le modèle suppose aussi que les clients résistent naturellement au changement et à moins qu'un client ne soit motivé, il y a peu qu'y puisse être fait. Le 'programme' est considéré comme infaillible et l'échec est dû à un client ou une cliente non motivée (Miller, 1983).

Donc selon les tenants du modèle traditionnel, la motivation est un trait de caractère relativement stable que le client possède ou ne possède pas ('Tous les alcooliques, à prime abord, ne veulent pas changer'). L'intervention thérapeutique empathique est jugée peu utile et inefficace car il faut d'abord vaincre la négation avant de pouvoir modifier la motivation de la personne aidée (Miller, 1983; Miller & Rollnick, 1991).

Selon Miller & Rollnick (1991), les critères généralement utilisés dans le cadre du modèle traditionnel pour juger de la motivation d'un client sont les suivants:

-il est en accord avec le point de vue du thérapeute;

-il accepte volontier l'étiquette 'alcoolique' ou se voit comme 'malade';

-il exprime un désir de recevoir de l'aide en démontrant de la détresse; une forme de dépendance envers le thérapeute;

-il adhère aux recommandations et au plan de traitement du thérapeute;

-il 'réussit' son programme.

Conséquemment la motivation est absente lorsque le client :

-est en désaccord avec le thérapeute;

-refuse le diagnostique ou l'interprétation du thérapeute;

-n'exprime aucun désir de recevoir de l'aide;

-semble peu troublé par sa situation;

-ne suit pas les conseils du thérapeute.

Limites du modèle traditionnel

Miller et Rollnick (1991) n'ont pas été les premiers à remettre en question le modèle américain de la maladie. Dès 1952, Elvin Morton Jellinek, pionnier dans le domaine, ne semblait pas capable d'isoler un seul trait de personnalité ou physique capable de prédire une consommation excessive d'alcool (Jellinek, 1952). Plus de quarante ans plus tard, la quête se poursuit toujours (Vaillant, 1995).

Au début de sa carrière, Miller (1976) ne réussit pas, lui non plus, à identifier une seule méthode d'évaluation de l'alcoolisme qui ne portait pas le flanc à la critique. D'autres scientifiques américains (Donovan, Rohsenow, Schau & O'Leary, 1977; Skinner & Allen, 1983) en utilisant des outils standardisés pour évaluer l'utilisation des mécanismes de défenses chez les personnes dites 'alcooliques' et celles dites 'non-alcooliques' n'ont trouvé aucune différence significative entre les deux groupes.

Outre les problèmes de ce modèle à identifier adéquatement les personnes véritablement en négation, le modèle traditionnel est confronté à des critiques encore plus importants. Lors d'un sondage réalisé aux États-Unis et publié dans le Journal of Studies on Alcohol, Grant (1997) révèle que le modèle traditionnel semble inhiber le désir des individus à rechercher de l'aide thérapeutique. Copeland (1997) a décrit le même phénomène chez une population féminine. Elles hésiteraient à rechercher de l'aide par crainte d'être stigmatisées et étiquettées. L'étude de Copeland (1997) identifie aussi un manque criant de services de garde pour enfants dans les centres de traitements américains. L'enquête de Grant (1997) relève elle aussi cette peur de la stigmatisation mais soulève aussi le manque de confiance de la population ayant besoin d'aide (1) en la capacité des centres de traitements de leur venir en aide et (2) en l'efficacité générale de tels centres.

Une des causes possibles de ce désenchantement réside dans cette stratégie confrontante favorisée par le modèle traditionnel mais aussi dans l'attitude quelle semble légitimiser chez certains thérapeutes.

Paradoxalement, même si les recherches des cinquantes dernières années en toxicomanie n'ont pu identifier avec certitudes des caractéristiques propres aux clients pour expliquer ce qui fonctionne ou ce qui cloche lors des sessions entre une personne aidée et une personne aidante, certaines recherches semblent par contre démontrer l'importance des comportements, des attitudes et des croyances du thérapeute ainsi que de l'alliance thérapeutique qu'il forge avec ses clients. Dès le début des années soixante, les perceptions des intervenants travaillant auprès des personnes 'alcooliques' ont fait l'objet de recherche (Chafetz, 1961). Chafetz écrit alors que si une personne refuse de suivre un traitement ou abandonne une thérapie en cours de route, les intervenants devaient plutôt chercher dans leur façon d'établir des rapports thérapeutiques les raisons de ces échecs plutôt que d'étiqueter le client comme un 'alcoolique chronique' (hopeless alcoholic). Greenwald & Bartmeier (1963) identifient eux aussi les intervenants comme une des causes principales de l'échec des traitements psychiatriques.

Plus près de nous, Luborsky, McLellan, Woody, O'Brien & Auerbach (1985) suggèrent que la capacité des thérapeutes à former une alliance thérapeutique et leur fonctionnement interpersonnel (Valle, 1981) sont d'importants prédicteurs de l'efficacité de leur intervention. Paterson et Forgatch (1985) démontrent comment les comportements 'résistants' des clients étaient en fait déterminer par certains comportements des thérapeutes. Plus le thérapeute confronte et dirige ou tente de convaincre et d'enseigner, plus le client résiste. Inversement, plus le thérapeute utilise un style dit 'rogérien', moins le client résiste.

Au niveau de la toxicomanie, un thérapeute utilisant l'affrontement et la directivité peut s'attendre à ce que ses clients consomment plus (un an plus tard) que le thérapeute utilisant un style se rapprochant de l'écoute empathique et du style rogérien (Miller, Benefield & Tonigan, 1993).

Or, selon Miller et Rollnick (1991), l'utilisation de techniques dont l'efficicacité est tout au moins questionnable peut aussi s'expliquer, par un phénomène bien documenté en psychologie connu sous le nom de l'effet Pygmalion. Selon ces derniers, la société (et par inclusion les intervenants en toxicomanie) peuvent avoir des idées préconçues de ce qu'est une personne dite 'alcoolique'. Ces idées préconçues peuvent teinter la qualité de la relation thérapeutique. Si nous avons l'impression que la personne 'alcoolique' est essentiellement une personne qui n'est pas motivée et qui ne veut pas s'aider nous agirons différemment que si nous percevons les personnes dites'alcooliques' sur un jour plus favorable.

De plus notons que plusieurs intervenants dans le domaine de la toxicomanie ont eux mêmes une expérience personnelle du rétablissement. Je suppose qu'il serait donc possible que certains d'entres eux décident de devenir conseillers en toxicomanie afin de donner un sens à la souffrance qu'ils ont éprouvée lors de leur rétablissement (Frankl, 1959). Cette préoccupation légitime d'ex-toxicomanes permet aussi d'éviter à d'autres de souffrir inutilement en faisant cadeau de leurs expériences de vie aux personnes dans le besoin. Par contre, ce phénomène peut aussi donner lieu à une forme de contretransfert. Il se peut que des intervenants bien intentionnés projettent sur leurs clients leurs expériences, leurs sentiments et leurs pensées. Loin d'être à l'écoute de l'aidé, l'aidant tente alors d'imposer son cheminement à l'autre et s'il considère qu'il était en négation ou qu'un thérapeute leur ait inculqué cette croyance, il pourrait bien 'transférer' cette croyance sur une personne qui a priori ne l'est pas.

Enfin, sur un plan plus global, une méta-analyse réalisée à l'Université du Nouveau-Mexique (Miller, Brown, Simpson, Handmaker, Luckie, Montgomery, Hester, Tonigan, 1995) scrutant plus de 211 recherches empiriques produites lors des quarante dernières années sur diverses modalités de traitement en toxicomanie suggère que les stratégies de counselling communément utilisées par le modèle traditionnel (modèle de Minnessota dans l'article en question) se situent dans la deuxième moitié des diverses stratégies lorsque classées par ordre de qualité des recherches effectuées sur leur efficacité. L'étude identifie entre autres les études des milieux thérapeutiques 'typiques' prônant la philosophie des Alcooliques Anonymes, bonifiés par de la thérapie de groupe, des conférences, des films éducatifs sur les effets de l'alcool et des drogues ainsi qu'un type de counselling confrontant comme ayant fait l'objet d'études moins bien construites que d'autres approches et sont potentiellement moins efficaces que les interventions brèves telle l'intervention motivationelle. Ceci est en accord avec une étude de Miller et Hester (1986, citée dans Miller, Brown, Simpson et al., 1995) qui indique que le modèle traditionnel présentement utilisé dans plusieurs centres de traitement en toxicomanie des États-Unis compte peu d'études scientifiques supportant son efficacité. Il en va tout autrement des interventions brèves.

Les interventions brèves

Efficacité des interventions brèves

Les traitements cliniques en toxicomanie ont longtemps consisté, en grande partie, en des cures fermées d'une durée moyenne de 21 à 28 jours. Ces traitements à l'interne, parfois offerts par l'entreprise privée peuvent demander un investissement financier considérable (entre $2 700 et $ 3 000 canadiens). La recherche scientifique s'est intéressée à la pertinence des cures fermées depuis maintenant plus de dix ans.

Dès 1986, Miller et Hester remettent en question la pertinence des traitements offerts sur une base interne car aucune des recherches scientifiques qu'ils ont consultées n'a pu démontrer la supériorité de ses derniers sur les traitements effectués sur une base externe. À la même époque, McCrady, Longabauch, Fink et al., (1986) confirment la relative équivalence des traitements à l'interne sur les traitements données sur une base externe.

Dans une méta-analyse se penchant sur les recherches effectuées dans le domaine au cours des dernières années, Miller, Zweben, DiClemente & Rychtarik (1995) comparent l'efficacité des interventions brèves à l'absence totale de traitement ou un counselling d'inspiration comportementale. Ils confirment que plusieurs études supportent la relative supériorité des interventions brèves sur l'absence totale d'intervention (études citées dans Miller, Zweben, DiClemente & Rychtarik 1995: Anderson & Scott, 1992; Babor & Grant, 1991; Bien, 1991; Brown & Miller, 1992; Chick , Lloyd & Crombie, 1985; Elvy, Wells & Baird, 1988; Kristenson & Ohlin, Hulten-Nosslin, Trell & Hood, 1983; Maheswaran, Beevers & Beevers, 1990; Persson & Magnusson, 1989; Wallace, Cutler & Haines, 1988).

Certaines études soutiennent quant à elles la relative équivalence des interventions brèves sur un counselling à plus long terme (études citées dans Miller, Zweben ,et al., 1995: Carpenter, Lyons & Miller, 1985; Heather, Whitton & Robertson, 1986). Les interventions brèves ont souvent obtenu des résultats aussi probants que les traitements donnés sur une base externe (études citées dans Miller, Zweben et al., 1995: Chapman & Huygens, 1988; Edwards & Orford. 1977; Sannibale, 1989). Enfin les interventions brèves ont aussi obtenu des résultats équivalents aux traitements donnés sur une base interne (études citées dans Miller, Zweben, et al., 1995: Chapman & Huygens, 1988; Edwards, et al., 1977).

De ces recherches, il est donc possible de conclure que les interventions brèves représentent tout au moins une alternative valable aux interventions plus longues, aux traitements donnés sur une base interne et ceux donnés sur une base externe.

 Ingrédients essentiels des interventions brèves

Comment des interventions brèves peuvent-elles avoir un impact si probants sur les comportements de dépendance? Des études récentes (Bien, Miller & Tonigan, 1993; Miller & Rollnick, 1991) ont identifié six ingrédients essentiels aux interventions brèves efficaces (Feedback, Responsabilité, Avis, Menu d'options, Empathie, Sentiment d'efficacité personnelle) regroupés sous l'acronyme: FRAMES.

Les interventions brèves contiennent tout d'abord des éléments d'information, de Feedback où les individus reçoivent de l'information objective et non-biaisée sur l'état actuel de leur situation personnelle. Dans le cadre de l'intervention motivationelle ceci se traduit par l'administration de tests regroupés dans un Alcoo'portrait ou Drinkers Check-up (Miller, Sovereign & Krege, 1988).

Un deuxième élément des interventions brèves efficaces consiste à rappeler aux personnes aidées leur liberté de choix et d'action. Personne ne peut les forcer à prendre une décision qui irait à l'encontre de leur désir profond. Ils ont la Responsabilité de leur démarche. Cet élément leur est souvent présenté de la façon suivante:

"C'est à vous de décider ce que vous voulez faire de cette information. Personne ne peut décider à votre place et personne ne peut changer votre consommation d'alcool si vous ne le voulez pas. C'est votre choix et si un changement doit s'opérer, c'est à vous qu'il revient d'en prendre la décision".

(Extrait de Miller & Rollnick, 1991-Traduction de l'auteur)

Dans le cadre de plusieurs études portant sur l'efficacité des interventions brèves, les thérapeutes émettaient un Avis, un conseil aux clients leur suggérant de modifier leur comportement de consommation. Émis de façon professionnelle et non coercitive, ces avis doivent être émis seulement à la demande explicite du client.

De plus, les personnes aidées se voient offrir un Menu d'options, un éventail de possibilité de traitement. Une des difficultés fréquemment rencontrées dans le domaine de la toxicomanie est le peu de méthodes alternatives, de traitements alternatifs offerts aux personnes aidées.. Le traitement est souvent le même pour tous et tient peu compte des différences individuelles. En offrant un menu d'options, les personnes aidées peuvent choisir le ou les moyens thérapeutiques qui répondent le plus à leurs aspirations, à leur situation. Les personnes aidées ont plus de chance d'adopter un plan de traitement qu'ils ont eux même aider à établir.

Nous avons déjà vu que les thérapeutes faisant preuve d'Empathie obtiennent de meilleurs résultats thérapeutiques. La confrontation comme stratégie d'intervention suscite de la résistance chez le client (Patterson & Forgatch, 1985) qui elle semble annonciateur de pauvres résultats thérapeutiques (Miller, Benefield & Tonigan, 1993).

Enfin, les interventions brèves, pour être efficaces se doivent de renforcer le Sentiment d'efficacité personnelle du client (Bandura, 1995). Le sentiment d'efficacité personnelle réfère à la croyance des individus que leurs actions auront effectivement un impact sur une situation qu'il désire modifier. Il est possible que le fait de présenter la dépendance à l'alcool comme étant une maladie progressive, incurable et mortelle ait un impact négatif sur le sentiment de compétence de nos clients.

La contribution de Miller et Rollnick (1991) fut d'inclure ces ingrédients dans un style d'intervention brève particulier: l'Entrevue motivationelle.

L'Entrevue motivationelle

Définition

Miller et Rollnick (1995) définissent l'Entrevue motivationelle de la façon suivante: Motivational interviewing is a directive, client-centered counselling style for eliciting behaviour change by helping clients to explore and resolve ambivalence." Loin d'être un amalgame de techniques et de stratégies, l'Entrevue motivationelle est un style d'intervention brève. Il se traduit évidemment par une série de techniques et de stratégies mais l'essence, la nature même de l'intervention réside d'abord et avant tout dans la relation entre le thérapeute et la personne aidée. L'Entrevue motivationelle se divise en deux grandes phases. La première, vise à faire ressortir un portrait global de la situation tout en tentant de faire progresser le client vers une décision, afin de résoudre une situation difficile. La deuxième étape vise à consolider la décision de changement et à débuter les actions pour y donner suite. La durée d'une EM oscille généralement entre une et six rencontres. Les diverses stratégies propres à ces étapes vous seront présentées plus tard.

Comme son nom l'indique l'Entrevue motivationelle vise d'abord à aider l'individu a prendre une décision et à trouver sa motivation pour modifier un comportement problématique. Loin d'être uniquement la responsabilité du client, un trait, ou encore un état inné que l'on emmène avec nous en thérapie, l'EM perçoit la motivation comme le fruit d'une interaction entre deux individus. (Miller & Rollnick, 1991; Miller, Benefield & Tonigan; 1993) L'aidant influence positivement ou négativement la motivation des personnes aidées de par la qualité de ses stratégies d'interventions.

La Motivation

Mais qu'entend-t-on par la motivation ? Miller et Rollnick (1991) suggèrent une définition de la motivation qui diffère de celle du modèle traditionnel. Selon eux, la motivation se définit comme étant the probability that a person will enter into, continue and adhere to a specific change strategy (Études citées dans Miller & Rollnick, 1991: Council for Philosophical Studies, 1981; Miller, 1985). Loin d'être des spectateurs du processus de changement de nos clients, ils stipulent au contraire que les thérapeutes influencent la motivation des clients. L'EM vise à faire ressortir la motivation intrinsèque des clients de façon durable en les aidant à identifier et à nommer leur propre motivation.

&#9;Concepts de base de l'Entrevue Motivationelle

Pour mieux comprendre l'EM, attardons-nous d'abord à ses concepts théoriques de base. Elle puise à même des concepts et des théories déjà existantes notamment la notion

d'ambivalence, les stades de changement de Prochaska et DiClemente (1982), la 'Protection motivation theory' de Ronald W. Rogers (1975), la balance décisionelle de Janis et Mann (1977) et la théorie de la Réactance psychologique (Bem, 1967).

L'ambivalence

L'EM considère que les personnes aidées nous arrivent souvent dans un état d'ambivalence et que cet état est tout à fait normal (Miller & Rollnick, 1991; Bell & Rollnick, 1996). Cet état d'ambivalence est souvent étiquetté à tort comme étant de la négation ou de la mauvaise volonté. L'ambivalence est un phénomène fréquent et normal qui nous empêche de faire des choix difficiles et ce de façon impulsive. Les personnes aidées peuvent nous sembler 'embourbées' dans un conflit approche-évitement qui a le potentiel d'être particulièrement difficile à résoudre. Elles sont immobilisées par leur ambivalence. Le rôle du thérapeute est donc d'aider l'individu à explorer cette ambivalence en lui permettant de l'exprimer librement (et souvent pour la première fois) et d'explorer la complexité de celle-ci grâce à une écoute empathique , des reflets et des recadrages bien ciblés. Le thérapeute tente de l'amener à prendre une décision face à sa situation, à se 'désembourber' et à le faire progresser vers la prochaine étape à l'intérieur de la roue de changement.

Les stades du changement

L'EM travaille à l'intérieur du modèle transthéorique du changement proposé par les Drs James Prochaska et Carlo DiClemente (1982). Ce modèle suggère que les personnes aux prises avec un comportement de dépendance passe à travers une série de stades (Précontemplation, Contemplation, Décision, Action, Maintien, Rechute). Ces stades ayant été décrits ailleurs (Prochaska & DiClemente, 1982), il nous suffit pour l'instant de les expliquer brièvement.

Une personne au stade de la Précontemplation ne considère pas avoir un problème de consommation. Elle est souvent dans votre bureau car elle y est menée par des forces

extérieures (juridiques, familiales, employeurs, etc...). Lorsque l'on aborde ses problèmes de consommation, elle est plus surprise que choquée. D'autres peuvent avoir constater certains problèmes de consommation mais eux, non.

Le deuxième stade de changement, la Contemplation, est caractérisé par l'état d'ambivalence que nous avons décrit plus tôt. Le 'contemplateur' oscille entre la verbalisation de ses inquiétudes et les raisons pour ne pas s'inquiéter. C'est cet état d'ambivalence qui est souvent interprété comme une manifestation de trait de personnalité pathologique (Miller & Rollnick, 1991).

Le stade de Décision est un point théorique. La personne prend effectivement la décision de modifier son comportement problématique. Cette prise de décision peut être temporaire et le client peut vite revenir au stade de la Contemplation. Le stade de l'Action constitue les premiers temps du changement effectif du comportement. Le stade de Maintien consiste en cette période suivant les premiers temps de l'arrêt d'un comportement ou la personne tente de résister pendant plusieurs mois aux diverses tentations de retour au comportement problématique. Les fumeurs de cigarettes vous diront qu'ils ont souvent arrêtés de fumer pendant quelques temps et ont atteint un point où ils étaient incapables de maintenir l'arrêt de consommation.

Le prochain stade (Rechute) explique justement comment les personnes peuvent revenir à leur anciens comportements. Selon ce modèle, il est tout à fait normal qu'une personne rechute et il est fréquent qu'un individu doive s'y prendre par cinq ou six fois avant de sortir de façon permanente de la roue de changement. Ceci ne constitue pas un manque de volonté ou une manifestation pathologique en soit. S'il rechute, il revient soit à l'étape de la Précontemplation ou de la Contemplation.



Le modèle des stades de changement explique aussi comment les thérapeutes se doivent d'utiliser des stratégies adaptées au stade de changement où se situe la personne aidée. Lorsqu'un thérapeute utilise des stratégies appropriées pour le stade de l'Action alors que le client se situe encore au stade de la Précontemplation, le phénomène de la résistance du client se manifeste car le thérapeute 'va trop vite'. Loin d'être un phénomène pathologique, la résistance peut alors être perçue comme un baromêtre de la justesse de l'intervention du thérapeute. Si un client résiste, le thérapeute utilise peut-être une stratégie inappropriée au stade de changement ou se situe actuellement la personne aidée.

 La théorie de la motivation à l'autoprotection

La 'Protection Motivation Theory' de Ronald W. Rogers (1975) explique comment un événement peut motiver un changement. Les trois composantes suivantes nous aident à comprendre de quelle façon une menace à notre santé physique peut ou peut ne pas nous motiver à modifier nos comportements: (1) notre perception de l'ampleur de la nocivité de l'événement en question (2) la probabilité que cet événement se produise et (3) l'efficacité du comportement de protection.

En d'autres mots si la personne aidée (1) a l'impression que les problèmes liés à ses comportements de dépendance sont nuisibles à son bien-être, (2) évalue qu'elle court de fortes chances que ces problèmes perdurent et (3) a le sentiment qu'elle peut modifier cette situation, elle voit les probabilités de modifier ses habitudes de consommation meilleures que son voisin qui croit que; (1) les problèmes liés à sa consommation 'ne sont pas si pires que ça' ou qui croit que (2) 'cela n'arrive qu'aux autres' ou encore (3) qu'il croit souffrir d'une maladie progressive et incurable .

La balance décisionelle

Janis et Mann (1977) ont été les premiers à décrire une méthode de prise de décision en utilisant l'image d'une balance. D'un côté de la balance campent les éléments favorisant le statu quo et de l'autre les éléments favorisant le changement. De chaque côté de la balance, les deux alternatives possèdent des points positifs et des points négatifs. Il existe en effet des avantages à maintenir un comportement mais il y a aussi un prix à payer comme il y a des avantages et des pertes à modifier un comportement. La tentation est forte de n'explorer que les gains du changement et les pertes du maintien du comportement problématique car certains disent que le simple fait de parler des points positifs de la consommation tend à la maintenir.

A première vue, il peut y avoir une part de vérité dans cette dernière affirmation mais ce refus d'aller explorer la totalité de la problématique amène un autre type de problème. Le client comme nous tous lors d'une discussion animée sur un sujet d'intérêt, de façon tout à fait naturelle et non pathologique, a tendance à vouloir montrer 'l'autre côté de la médaille'. Ce phénomène est souvent perçu comme de la résistance ou un manque de motivation à parler du changement de comportement.

La balance décisionelle est un outil intéressant et utile pour donner aux personnes aidées (et évidemment aux thérapeutes) une image complète de la situation. Ceci doit se faire de façon naturelle, idéalement sans crayon ni papier afin de maintenir le débit de l'échange. Le conseiller voit à refléter et résumer ce que dit le client tout en lui posant des questions favorisant l'exploration. Il est préférable de laisser le client explorer son ambivalence plutôt que de faire ce travail à sa place.

La théorie de la Réactance psychologique

La théorie de la réactance de Brehm (1981) explique comment une personne dont la liberté personnelle est réduite ou menacée tente à vouloir retrouver une certaine marge de manoeuvre. Paradoxalement, lorsque la liberté d'agir et l'autonomie sont menacées, la

désirabilité du comportement indésirable augmente pour le client. C'est ce que l'on observe lorsque des stratégies d'interventions confrontantes sont utilisées: un effet à court terme sur le comportement de dépendance mais peu persistant à long terme (Miller, Benefield & Tonigan, 1993).

La théorie de la protection du soi de Bem

Bem (1967) a émis l'hypothèse qu'une personne en vient à croire ce qu'il dit même si cela ne correspond pas, au départ à ses valeurs fondamentales simplement en s'écoutant le dire. Selon lui, en s'écoutant parler, l'individu apprend ce en quoi il croit. Or, si l'aidant prend le parti du changement de comportement et dénigre le statu quo, l'aidé, de façon naturelle (selon le modèle de la balance décisionelle) en vient à exprimer l'autre côté de la médaille. Il risque (si la personne aidante) persiste, confronte et insiste de se convaincre d'une position qu'il ne défendait pas au début de l'intervention.



 Manifestations cliniques

Les cliniciens mis en contact avec l'EM pour la première fois se demandent souvent en quoi elle diffère des autres approches. Afin de faciliter la compréhension de ces différences, comparons l'EM avec trois autres modèles d'interventions cliniques fréquemment utilisés en toxicomanie: l'approche traditionnelle, l'approche cognitivo-comportementale et l'approche rogérienne. Ces différences ont d'abord été relevées par Miller et Rollnick (1991).

Approche traditionnelle

Selon l'approche traditionnelle, il est primordial que la personne aidée accepte qu'elle ait un problème ou accepte le diagnostic pour que débute le processus de changement (Miller & Rollnick, 1991; Miller & Kurtz, 1994). Elle possède une personnalité alcoolique ou addictive (Naakken, 1988; Miller & Rollnick, 1991; Miller & Kurtz, 1994) qui réduit ses capacités de faire des choix éclairés. Au niveau clinique, la personne aidante présente sa vision et sa perception du problème et tente de convaincre le client de la justesse de sa perception. La résistance est perçue comme pathologique et doit être confrontée. Le but du traitement est prescrit par la personne aidante; la personne aidée étant en négation est incapable de prendre des décisions éclairées.

L'Entrevue motivationelle tente de minimiser l'importance de l'acceptation d'une étiquette (Miller & Rollnick, 1991). La liberté et la capacité de la personne aidée de faire des choix éclairés sont reconnues et soutenues. La personne aidante fait une évaluation objective de la situation et présente ses résultats aux clients en tentant de faire ressortir les inquiétudes et les préoccupations du client (Miller, Sovereign &Krege, 1988; Miller & Rollnick, 1991). La résistance est surmontée en utilisant le reflet. Les buts du traitement sont négociés entre le thérapeute et le client et l'implication du client dans le choix et la mise en oeuvre du plan de traitement est jugée comme étant un élément essentiel au processus thérapeutique.

Approche cognitivo-comportementale

L'approche cognitivo-comportementale prend pour acquis que le client est motivé et qu'il n'est donc pas nécessaire d'utiliser des stratégies pour augmenter la motivation (Miller & Rollnick, 1991). Ce modèle cherche d'abord et avant tout à modifier des comportements et des cognitions dites 'maladaptés' en prescrivant des stratégies d'adaptation spécifiques telle la résolution de problèmes et l'apprentissage de stratégies de refus ou d'évitement en situations à hauts risques. (Marlatt & Gordon, 1985; Monti, Abrams, Kadden & Cooney, 1989; Kadden, Carroll, Donovan, Cooney, Monti, Abrams, Litt & Hester, 1995).

L'EM, pour sa part, utilise des stratégies spécifiques afin de bâtir la motivation au changement. La personne aidante et la personne aidée explorent les comportements et les cognitions de celle-ci sans les juger ou les étiquetter et voit à ce que elle puise à même ses propres stratégies d'adaptation (Miller & Rollnick, 1991).

Approche rogérienne

L'approche rogérienne laisse au client une grande marge de manoeuvre quant au contenu et à la direction des sessions de counselling. La personne aidante évite systématiquement de donner des conseils à la personne aidée. Le reflet est utilisé de façon non contingentée. Ils explorent les difficultés et les problèmes comme ils se présentent en session de thérapie 'ici et maintenant' (Miller & Rollnick, 1991).

Selon Miller et Rollnick (1991), l'EM dirige systématiquement le client afin d'augmenter sa motivation intrinsèque à modifier ses comportements de dépendance. La personne aidante offre des conseils et du feedback lorsque ceux-ci sont jugés appropriés. Le reflet est utilisé pour faire ressortir les énoncés motivationnels. Le but de l'EM est de créer et d'amplifier les divergences entre les buts du client et sa situation présente afin d'augmenter sa motivation au changement (Miller & Rollnick, 1991).

Cinq stratégies générales d'intervention

Miller et Rollnick (1991) ont identifié cinq stratégies générales d'interventions. Ces cinq stratégies de bases constituent les balises qui nous aident à mieux comprendre l'EM comme un style d'intervention plutôt qu'un amalgame de techniques.

Faire preuve d'empathie

Nous avons démontré plus tôt combien l'empathie est une qualité primordiale pour les aidants travaillant avec l'EM. Une présence empathique prédispose le client à l'ouverture et au dévoilement de soi, de ses craintes, de ses aspirations et de ses valeurs profondes (Miller & Rollnick, 1991) qui constituent la matière première avec laquelle vous et vos clients travaillez.

Développer les divergences

En utilisant une évaluation objective (Miller, Sovereign & Krege, 1988), il est possible d'augmenter de façon sensible l'inconfort du client face à sa situation afin qu'il progresse plus rapidement au sein des stades de changement. Les divergences perçues et exprimées du client entre sa situation actuelle et la situation désirée (p.e: ses problèmes d'alcool vs son désir profond d'être un 'bon père de famille') donnent parfois place à une anxiété bénéfique au changement. Il s'agit alors de bien doser l'inconfort afin d'éviter que le client doute de la possibilité de modifier la situation.

Éviter les argumentations

De façon générale, la personne aidante évite de se retrouver dans un débat avec la personne aidée. Certaines techniques de counselling peuvent, par inadvertance, positionner l'aidé aux antipodes du changement. L'acceptation d'une étiquette d'alcoolique, par exemple, n'est pas nécessairement une condition essentielle au changement (Miller & Rollnick, 1991).

Encaisser la résistance

Selon l'EM, la résistance est un symptôme, un avertissement que la personne aidante utilise une stratégie de counselling qui ne correspond pas au stade de changement où se situe la personne aidée. Si elle n'a pas fait ses 'devoirs', par exemple, il se peut fort bien que l'aidant est pris pour acquis que la personne aidée était déjà au stade de l'Action alors qu'elle était encore au stade de la contemplation. Si une personne n'est pas en accord avec le point de vue de la personne aidée, il n'est pas nécessairement en négation. L'aidé est un allié et non un adversaire. Si le client résiste fortement à vos suggestions ou à vos interprétations, ne forcez pas la note, les opinions, incluant la vôtre, peuvent se modifier en cours de route.

Nourrir le sentiment d'efficacité personnelle

Le concept d'efficacité personnelle a été d'abord élaboré par Bandura (1995). Il a consacré une partie de sa carrière à définir le concept du sentiment d'efficacité personnelle. Nous avons déjà élaboré sur ce sujet lors de notre description des ingrédients essentielles des interventions brèves efficaces (voir FRAMES). Rappelons simplement qu'il est tout a fait correct d'encourager la personne aidée, de la féliciter et ce tout au long de sa démarche. Le simple fait d'être venu pour une évaluation représente pour certains clients, surtout ceux en Précontemplation, un pas gigantesque . L'idée est de renforcer ce sentiment d'efficacité personnelle qui permet aux personnes aidées de croire que la démarche, les actions qu'elles entreprennent auront un impact significatif.

Discussion

Tout au long des lignes précédentes, j'ai tenté de vous présenter une approche novatrice d'intervention en toxicomanie. Née en réaction aux interprétations 'pur et dur' de l'alcoolisme comme maladie, l'Entrevue motivationelle représente une alternative intéressante et ce particulièrement pour ceux et celles intervenant de façon sporadique et brève auprès des individus aux prises avec un comportement de dépendance.

Nous avons probablement escamoté de ce résumé certains éléments de cette approche que certains de mes collègues auraient pu ajouter mais il nous fera plaisir d'élaborer et de compléter certaines idées lors de futurs articles.

L'Entrevue motivationelle fait partie d'un ensemble de nouvelles approches émergeant des États-Unis et d'Europe. Elles tentent d'offrir des alternatives au modèle traditionnel avec lequel plusieurs clients, clientes et intervenants éprouvent certaines difficultés. Lors de mon séjour au Nouveau-Mexique, j'ai d'ailleurs pris connaissance d'une forme d'intervention peu connue au Canada, le 'Community Reinforcement Approach' (CRA) (Meyers & Smith, 1995). La CRA offre un modèle d'analyse et une méthode d'intervention intéressants pour ceux qui s'intéressent au phénomène de la 'codépendance'. Cette approche mériterait aussi d'être connue des intervenants francophones.

 Références sélectionnées

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NOTE DE L'AUTEUR

L'auteur de cet article aimerait remercier les Drs William R. Miller et Carolina Yahne du Center on Alcoholism, Substance Abuse, and Addictions de l'Université du Nouveau-Mexique à Albuquerque pour leur enseignements et leur supervision lors de mon stage clinique au sein de leur équipe.