Le tiers du tissu mammaire se compose de graisse et de tissu conjonctif et les 2/3 se composent de canaux et de lobules. Le lait est produit dans les 15-20 lobules et est conduit aux 5-9 orifices mamelonnaires par les canaux. La plupart des maladies, qu'elles soient  bénignes ou malignes, prennent origine des lobules et des canaux. Le drainage lymphatique se fait principalement vers les ganglions axillaires qui sont atteints s'il y a propagation du cancer.
Durant la puberté, le sein se développe grâce à l'hormone oestrogène produite par les ovaires. Les seins sont très sensibles aux changements hormonaux. Pendant les 2 premières semaines du cycle menstruel, la stimulation par l'oestrogène provoque la croissance des canaux. Pendant les 2 dernières semaines du cycle menstruel, une autre hormone la progestérone provoque la croissance des lobules ce qui explique la congestion des seins juste avant les menstruations.
Pendant la grossesse, d'autres changements hormonaux préparent le sein pour la production du lait. Avec la ménopause, la production d'oestrogène diminue et le tissu glandulaire s'atrophie et est remplacé par du tissu graisseux

Qu'est-ce que le cancer?

Le cancer est une maladie où des cellules anormales se multiplient hors de tout contrôle. La croissance de ces millions de cellules dans un seul endroit comme le sein constitue une tumeur maligne ou cancer du sein.
N.B.-La cellule normale devient anormale  à cause d'une anomalie de  l'ADN qui commande la multiplication de cette cellule où il se trouve. L'ADN (Acide Désoxyribo Nucléique) est le code qui détermine chaque trait de notre corps, de la forme du visage jusqu'à la couleur des yeux. C'est ce qui fait que nous portons certains traits de  nos parents mais aussi certaines de leurs maladies. Cet ADN est soit anormal  par transmission familiale, ou le devient par mutation interne (changement dans une de ses composantes) ou par agression externe par un carcinogène (comme la cigarette ou les rayons ultra-violets) .

Quels sont les types histologiques de cancer du sein ?

Le type histologique (tissulaire) de cancer du sein est l'un des facteurs importants pour déterminer le pronostic de la maladie. Du tissu cancéreux est prélevé par biopsie chirurgicale ouverte ou par ponction-biopsie  avec une aiguille de gros calibre. Les tumeurs mamaires sont soit lobulaires ou canalaires selon qu'elles se développent au niveau des lobules ou plus souvent des canaux de la glande mammaire.
Les cancers du sein peuvent être classés dans l'une des 2 catégories suivantes:

CARCINOME NON INVASIF IN SITU:
Carcinome canalaire in situ:
Fréquence: 2-3% des cancers du sein. Non palpable. Le carcinome canalaire in situ ou non invasif (DCIS ductal carcinoma in situ) est une forme pré-invasive de cancer du sein. Il s'agit d'un cancer qui est confiné aux cellules de l'épithélium de la lumière des canaux. Il a un excellent pronostic s'il est isolé et découvert fortuitement à la mammographie sous forme de fines microcalcifications. Mais il est multifocal (à 2 endroits ou plus) dans un tiers des cas, d'où le risque de 40% de récidive de cancer s'il est traité par biopsie uniquement.
Carcinome lobulaire in situ:
Fréquence: 2-3% des cancers du sein. Non palpable. Le carcinome lobulaire in situ  (LCIS lobular cancer in situ) est aussi une forme pré-invasibve de cancer du sein. Il est habituellement découvert fortuitement à une biopsie du sein faite pour une autre raison. Chez 38% des femmes, le cancer invasif peut se développer aussi tard que 20 ans après le diagnostic initial de cancer in situ. Dans 50% des cas, ce cancer peut être bilatéral, et dans 40%-90% des cas il peut être multifocal.

CARCINOME  INVASIF:
Carcinome canalaire  infiltrant:
C'est le cancer le plus fréquent :70-80% des cancers du sein. Il comprend une variété de types histologiques incluant le groupe sans type histologique spécifique appelé en anglais NOS (Not Otherwise Specified) qui est le plus fréquent. Peut être palpable comme une masse de consistance dure comme le roc.  Ce cancer a le pire prononostic avec des métastases fréquentes aux ganglions ainsi que des métastases aux os, poumons, foie et cerveau.
Carcinome médullaire infiltrant:
Fréquence: 5-8% des cancers du sein. Grosse lésion solide bien définie souvent rencontrée chez des femmes plus jeunes et pré-ménopausées.Fréquence 5%-7% des cancers du sein. Pronostic souvent meilleur que celui du carcinome canalaire infiltrant NOS.
Carcinome colloide (mucineux):
Fréquence: 2-4% des cancers du sein. Croissance lente de ce cancer qui peut donner une grosse tumeur. Se rencontre chez les femmes post-ménauposées. Pronostic meilleur en général que le carcinome canalaire infiltrant NOS.
Carcinome tubulaire:
Fréquence: 1-2% des cancers du sein. Souvent multicentrique, bilatéral avec une histoire familiale de cancer du sein. Les métastases ganglionnaires axillaires sont rares et le pronostic est meilleur que celui du carcinome canalaire infiltrant NOS.
Carcinome lobulaire infiltrant:
Fréquence: 5-10% des cancers du sein. Pas de masse palpable mais plutôt un vague épaississement du tissu mammaire.  . Peut être multifocal (dans 2 sites ou plus du même sein) ou bilatéral (aux 2 seins). Métastases fréquentes aux ganglions. Métastases aux méninges du cerveau et aux surfaces séreuses.
Maladie de Paget du sein:
Fréquence 1%-4% des cancers du sein. Se présente comme un eczéma chronique du mamelon avec rougeur, croute et écoulement mamelonnaire. Ces changements mamelonnaires cachent un cancer canalaire sous-jacent qui peut être un carcinome in situ ou bien un carcinome invasif.. Une masse est palpable dans 50%-75% des cas.
Carcinome inflammatoire:
Fréquence: moins que 3% des cancers du sein. Simule une inflammation du sein qui devient rouge, enflé, chaud avec épaississement de la peau. Cela est dû au blocage du système lymphatique par la croissance rapide de la tumeur cancéreuse qui n'est d'ailleuirs palpable que dans la moitié des cas. Au moment du diagnostic, le cancer s'est déjà propagé aux ganglions. Le pronostic est mauvais. Heureusement, ce cancer est relativement rare.
Cystosarcome phyllode:
Tumeur solide qui simule un fibroadénome bénin. Il s'agit d'un cancer qui est différent des autres cancers du sein. Peut atteindre un volume important. Les métastases sont rarement ganglionnaires mais pourraient se propager par voie sanguine.
 
Autres carcinome moins communs :
Fréquence : inférieure à 1% des cancers du sein. Comparés au carcinome canalaire infiltrant, ils ont souvent un pronostic relativement bon.

• cancer adénoide kystique: 0.4 %.
• cancer juvénile (sécrétoire): 0.3%.
• cancer cribriforme: 0.3 %
• cancer épidermoide.
• cancer sudoripare.
• similaire aux autres organes: ostéoide, ...

La majorité des cas de cancer du sein (environ 70%) surviennent sans aucun risque apparent connu. Parmi les facteurs qui augmentent le risque du cancer du sein notons:

• L'âge: Le cancer du sein est plus fréquent chez les personnes plus âgées. Pour le groupe d'âge 35-39 ans, le risque est de 0.5 (nouveaux cas par 1000 femmes années). En comparaison avec ce groupe d'âge: ce risque est 2 fois plus élevé pour le groupe d'âge 40-44 ans, plus de 2,5 fois plus élevé pour les groupes d'âge 45-49 ans  et 49-54 ans et jusqu'à près de 3 fois plus élevé pour le groupe d'âge 55-59 ans.
• L'exposition à l'hormone oestrogène endogène: Il s'agit de l'oestrogène produit par l'organisme. Chez les femmes préménopausées, l'oestrogène est produit à 60% par les ovaires (sous forme d'estradiol) et à 40% par les glandes surrénales (sous forme d'estrone). Après la ménopause et l'atrophie des ovaires, l'oestrogène continue à être produit au niveau du tissu graisseux sous l'action des glandes surrénales.
  • on a trouvé chez les femmes de 35-65 ans atteintes de cancer du sein des taux élevés d'oestrogène. Certaines études semblent démontrer une incidence élevée de cancer du sein avec un régime alimentaire riche en gras ou chez les personnes obèses.
  • le risque de cancer du sein augmente en fonction de la durée de stimulation oestrogénique du sein. Cela explique sa fréquence élevée en cas de ménarche (=début des premières règles) précoce, de ménopause tardive, de nulliparité (aucune grossesse), ou une grossesse tardive. Inversement on note sa moindre fréquence chez les femmes qui ont subi une ovariectomie bilatérale (ablation des ovaires).
• L'hérédité: les facteurs génétiques interviennent dans 5-10% des cancers du sein. Ils sont surtout responsables des cancers qui surviennent avant 40 ans. Le risque est plus important si le cancer s'est déclaré chez une parente de premier degré (soeur, mère, fille) et il est d'autant plus élevé que le cancer est apparu à un âge plus précoce.
  • deux gènes  (BRCA I et II) ont été isolés et sont responsables de 3-5% des cancers du sein.Tous deux sont familiaux et sont associés à une apparition précoce du cancer du sein. Le gène BRCA I (anomalie sur le chromosome 17) est associé au cancer de l'ovaire. Le gène BRCA II (anomalie sur le chromosome 13) est associé au cancer du sein de l'homme.
  • d'après le protocole défini à  Amsterdam,  les tests de recherche de ces gènes ne sont pratiqués que chez les patientes suivantes: soit un minimum de 3 antécédents familiaux de cancer du sein dont 1 avant 50 ans sur 1 ou 2 générations dans une même branche de la famille y compris du côté paternel, soit 1 antécédent familial avant 40 ans, soit un antécédent familial de cancer bilatéral dont 1 avant 50 ans.
  • le gène TSG101 a été trouvé dans près de 50% des cancers du sein. Il s'agit d'un gène normal qui serait suppresseur de tumeur mais qui aurait subi une mutation. Celle-ci lui aurait fait perdre sa propriété d'empêcher les cellules précancéreuses de se transformer en cellules cancéreuses.
  • le gène d'ataxie-télangiectasie prédispose au cancer du sein (100 fois chez l'homozygote).
  • cancer du sein faisant partie de syndromes familiaux cancéreux comme le syndrome de Li-Fraumeni, le syndrome de Muir et la maladie de Cowden.

• Les antécédents personnels ou familiaux de cancer : des antécédents personnels de cancer du sein prédisposent à un cancer dans le sein opposé. Il en est de même pour une histoire personnelle ou familiale du cancer de l'utérus ou de l'ovaire.
• Les facteurs nutritionnels:  Voir le chapitre PREVENTION pour une étude plus détaillée.
•  l'alcool: une consommation modérée d'alcool (de n'importe quelle sorte) augmente le risque du cancer du sein. Ce risque augmente de 9% pour chaque 10 g (environ un verre) de consommation quotidienne d'alcool.Le mécanisme d'action n'est pas bien élucidé, bien qu'on suspecte un effet sur le métabolisme des oestrogènes. Des études ont démontré que l'alcool augment le taux d'oestrogènes chez les femmes pré-ménopausées et aussi chez les femmes ménopausées qui prennent des hormones de remplacement.  
• La pilule anticonceptionnelle: il existerait un très faible risque de cancer du sein en cas de début très précoce de la contraception ou de traitement prolongé de plus de 10-20 ans.
•  l'hormonothérapie post-ménopause:  elle augmente le risque de cancer du sein chez les femmes qui la suivent ou qui l'ont suivi pendant les 5 dernières années.Ce risque augmente de 2 pour 100 000 pour les femmes qui ont suivi la HTR pendant 5 ans, et il augmente à 6 pour 100 000 chez celles qui l'ont suivi pendant 10 ans. Ce risque devient nul, 5 ans après la cessation de l'HTR.
• Les Rayons-X et la mammographie:
  • les appareillages modernes de mammographie ne délivrent que très peu de radiations comparativement à ce qui existait il y a 15-20 ans. Toutefois, le risque de cancer du sein existe pour les femmes de moins de 30 ans en raison d'une part de la susceptibilité glandulaire et d'autre part de la plus grande quantité de radiation nécessaire pour imager leurs seins qui sont habituellemnt très denses à cet âge.
  • théoriquement les mammographies répétées augmentent le risque de cancer du sein. Mais la proportion est nettement à l'avantage des vies épargnées: soit un cancer du sein provoqué pour 1 million d'examens contre 50 vies épargnées.
  • à noter que les rayons Ultra-violets ne provoquent pas le cancer du sein car ils sont totalement absorbés par la peau.
• La maladie fibro-kystique:
  • le risque du cancer du sein semble  nul dans la catégorie des maladies non-proliféralives qui incluent: kyste,  fibroadénome, mastite, adénose, ectasie canalaire et fibrose.
  • ce risque est accru dans la catégorie des maladies prolifératives et en particulier dans le cas d'hyperplasie épithéliale atypique.

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