Biopsie du ganglion lymphatique sentinelle (GLS)

Buts de la technique de biopsie du ganglion lymphatique sentinelle:

Cette technique a pour but de déterminer s'il y a eu propagation du cancer du sein vers les ganglions lymphatiques de l'aisselle. Au lieu de procéder à une dissection et au prélèvement de plusieurs ganglions pour analyse microscopique, on n'enlève que 2 ganglions par patiente en moyenne.  Par rapport à la dissection ganglionnaire classique, il s'agit d'une intervention mineure, moins douloureuse, moins chère, plus rapide et associée à un moindre pourcentage de complications (comme le lymphoedème tant redouté).

Technique de la chirurgie du ganglion lymphatique sentinelle:

Les patients arrivent à la salle d'opération  habituellement 2-6 heures (jamais plus de 18-24 heures) après l'injection du produit radiocolloide en médecine nucléaire. On injecte 450 microcuries (uCi) de technécium sulfur colloide filtré (filtre de 0.2 micron) autour de la tumeur. Cinq millilitres de Bleu d'Isosulfan (1%, colorant lymphazurin) est injecté autour de la circonférence de la tumeur primaire en salle d'op  5-10 minutes avant la dissection axillaire. Pour les tumeurs non palpables, on les localise d'avance avec un fil opaque placé en radiologie. Après injection du colorant bleu, on fait un massage du site de la tumeur pendant 5 minutes.Cette technique facilite la migration du colorant.
L'incision est petite et se fait sous anesthésie locale. Si le ganglion sentinelle ne contient pas de cancer, on ne procède à aucune autre dissection des ganglions axillaires.
La plupart (sinon la majorité) des chirurgiens utilisent maintenant une substance radio-active légère et sécuritaire comme complément du colorant bleu pour aider à trouver le ganglion lymphatique sentinelle.
Cela aide le chirurgien à faire une incision encore plus petite et augmente les chances de trouver et d'enlever le ganglion lymphatique sentinelle. Comme le ganglion lymphatique sentinelle devient légèrement radio-actif, le chirurgien utilise un détecteur manuel de radioactivité pour localiser avec précision le ganglion lymphatique sentinelle.  Cela lui permettra de pratiquer une toute petite incision au-dessus du ganglion sentinelle.  On peut utiliser une machine déttectrice de radiations gamma comme le"Navigator"  (fabriqué par by US Surgical Corp, Tyco Healthcare Group, Norwalk, CT). Cette machine est reliée à une petite sonde que le chirurgien tient dans sa main pour localiser le ganglion radio-actif. En placant la sonde sur la peau autour du sein et dans la région axillaire, les vaisseaux  lymphatiques qui partent du sein vers le ganglion de l'aisselle peuevent être tracés le long de leur parcours. Le chirurgien peut suivre le chemin radio-actif vers le point le plus chaud lequel constitue l'endroit du ganglion lymphatique sentinelle (GLS). Une petite incision de  2 à 4 cm est faite au-dessus de ce  "point chaud".

En plus de l'utilisation de la sonde détectrice de radio-activité pour diriger la dissection, les vaisseaux lymphatiques colorés en bleu offrent un guide visuel conduisant vers le ganglion lymphatique sentinelle (GLS) coloré en bleu. La visualisation des vaisseaux lymphatiques (qui ne sont pas cauthérisables) permet au chirurgien de les nouer, ce qui diminue les risques de séromes et élimine la nécessité de placement d'un drain.

Idéalement, le ganglion lymphatique sentinelle (GLS) doit être chaud et coloré en bleu. A l'occasion, une collection de ganglions est notée et le colorant bleu identifiera lequel est le GLS.  Il est logique que le chirurgien enlève aussi un ganglion voisin non-sentinelle pour assurer un contrôle interne du comptage radio-actif.  On obtient les ratios de localisation comparant la radio-activité dans le GLS par rapport à celle du ganglion non-GLS et le milieu afin de s'assurer que le ganglion enlevé satisfait tous les critères d'un GLS.
 

Critères du ganglion lymphatique sentinelle:

Les critères qui définissent le  ganglion lymphatique sentinelle sont: tout ganglion lymphatique qui est soit coloré en bleu, a un vaisseau lymphatique coloré en bleu conduisant vers lui, ou un ratio de radiation in vivo  de 3:1 (GLS/MILIEU) ou un ratio de radiation in vivo  de 10:1 (GLS/non-GLS). Le ganglion lymphatique sentinelle  (GLS) est bleu ET radio-actif dans  83 % des cas. Il peut être soit bleu  (5%),  soit radio-actif  (10%) ou il ne peut pas être trouvé (2 - 3% environ). Dans ce dernier cas, le ganglion lymphatique sentinelle est complètement remplacé par le cancer et ne capte ni le colorant ni le produit radio-actif. Ces ganglions lymphatiques sont toutefois reconnus par des chirurgiens expérimentés dans cette technique, car les vaisseaux lymphatiques conduisant vers eux sont dilatés et colorés en bleu. Ils sont donc considérés comme des ganglions lymphatiques sentinelles et cela malgré l'absence de captation. Ils sont facilement reconnaissables et sont durs à la palpation.
Après l'ablation du ganglion lymphatique sentinelle, on revérifie la radio-activité résiduelle de la région. Si cette radio-activité résiduelle est supérieure à  150% par rapport au milieu, la dissection continue jusqu'à ce qu'on trouve un autre ganglion lymphatique sentinelle. Le nombre moyen de ganglions enlevés est de  2.0 par patiente.

Sitôt le ganglion lymphatique sentinelle  enlevé, il est envoyé au département de pathologie pour examen microscopique à la recherche de métastases. Cela détermine le type de traitement que la patiente va subir.


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